医学的に説明のつかない症状に対する介入方法
プライマリーケアにおける医学的に説明のつかない症状に対する行動修正介入：システマティックレビューと経済評価
Leaviss J, Davis S, Ren S, Hamilton J, Scope A, Booth A, Sutton A, Parry G, Buszewicz M, Moss-Morris R, White P. Behavioural modification interventions for medically unexplained symptoms in primary care: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020 Sep;24(46):1-490. doi: 10.3310/hta24460. PMID: 32975190; PMCID: PMC7548871.
背景
医学的に説明のつかない症状」とは、十分な診察と適切な検査を行っても、構造的に十分な説明がつかない、あるいは他の特定の病態が明らかにならない、広範囲の持続的な身体的愁訴を意味する。
プライマリーケアでは、医学的に説明のつかない症状を訴える患者に対して、さまざまな治療が行われている。これらの治療法の多くは、症状を悪化させている患者の行動を変えることを目的としている。
目的
プライマリーケアで実施される医学的に説明のつかない症状に対する行動修正介入の臨床効果と費用対効果を明らかにするために、エビデンスの統合が行われた。
患者とサービス提供者の視点から、これらの介入の有効性と受容性に対する障壁と促進要因を、質的レビューとリアリスト・シンセシスによって評価した。
データソース
関連する文献を特定するために完全な検索戦略を立てた。11 の電子情報源を検索した。
適格基準：臨床効果のレビューでは、無作為化対照試験を求めた。質的レビューでは、あらゆるデザインの英国の研究を対象とした。費用対効果のレビューでは、アウトカムを品質調整生命年利得として報告している英国の研究に論文を限定した。
臨床検索は2015年11月と2015年12月に、質的検索は2016年7月に、経済検索は2016年8月に実施した。検索したデータベースは，MEDLINE，Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL），PsycINFO，EMBASEである。2019年2月および2019年3月に更新検索を実施した。
参加者
身体表現性障害、慢性的な原因不明の痛み、機能的身体症候群など、医学的に説明のつかない症状の基準を満たす成人参加者。
介入の内容
行動学的介入はタイプ別に分類された。これらには、心理療法、運動に基づく介入、マルチモーダル療法（2種類以上の介入からなる）、リラクゼーション/ストレッチ/社会的支援/情緒的支援、ガイド付き自助、再帰性などの一般開業医による介入が含まれた。
エビデンスの統合：評価されたすべての介入を1つの首尾一貫した分析で同時に比較できるように、ネットワークメタ分析が実施された。
治療終了時、短期フォローアップ（治療終了から6か月未満）、長期フォローアップ（治療終了から6か月以上）の3つの時点で別々のネットワークメタ分析を行った。
アウトカムは、身体的・心理的症状、身体機能、疾患が日常生活に及ぼす影響など。経済評価：効用値（または質調整生存年）が報告されているか、Short Form questionnaire-36項目またはShort Form questionnaire-12項目のアウトカムからマッピングして推定できる研究のサブセットについて、費用対効果の試験内推定値を作成した。
結果
9077人の患者を対象とした59件の研究が臨床効果のレビューに含まれた。介入タイプ間および介入タイプ内で大きな異質性があり、すべてのアウトカムにおいてネットワークが希薄であった。
治療終了時に、行動療法は通常の治療と比較して、特に特定の身体症状の改善において、いくつかの有益な効果を示した［(1)疼痛：高強度認知行動療法（CBTHI）標準化平均差（SMD）0. 54 [95% 信頼区間 (CrI) 0.28 ～ 0.84]、マルチモーダル SMD 0.52 (95% CrI 0.19 ～ 0.89); (2) 疲労：低強度認知行動療法 (CBTLI) SMD 0.72 (95% CrI 0.27 ～ 1.21)、リラクゼーション/ストレッチ/社会的支援/情緒的支援 SMD 0. 87（95% CrI 0.20～1.55）、段階的活動 SMD 0.51（95% CrI 0.14～0.93）、マルチモーダル SMD 0.52（95% CrI 0.14～0.92）］および心理的アウトカム［①不安 CBTHI SMD 0.52（95% CrI 0.06～0.96）、②抑うつ CBTHI SMD 0.80（95% CrI 0. 26～1.38）、および（3）精神的苦痛 その他の心理療法 SMD 0.58（95％CrI 0.05～1.13）、リラクゼーション／ストレッチ／社会的支援／情緒的支援 SMD 0.66（95％CrI 0.18～1.28）、スポーツ／運動 SMD 0.49（95％CrI 0.03～1.01）］。
短期追跡調査では、行動的介入は特定の身体的症状に対していくつかの有益な効果を示した［(1)痛み。CBTHI SMD 0.73 (95% CrI 0.10 to 1.39); (2) 疲労。CBTLI SMD 0.62（95% CrI 0.11～1.14）、リラクゼーション／ストレッチ／社会的支援／情緒的支援 SMD 0.51（95% CrI 0.06～1.00）］および心理的アウトカム［(1) 不安。CBTHI SMD 0.74（95% CrI 0.14～1.34）、(2)抑うつ。CBTHI SMD 0.93（95％CrI 0.37～1.52）、（3）情緒的苦痛：リラクゼーション／ストレッチ／社会的支援／情緒的支援 SMD 0.82（95％CrI 0.02～1.65）、マルチモーダル SMD 0.43（95％CrI 0.04～0.91）］。
身体機能については、マルチモーダル療法のみが有益な効果を示し、治療終了時のSMD 0.33（95% CrI 0.09～0.59）、短期追跡調査のSMD 0.78（95% CrI 0.23～1.40）であった。日常活動への影響では、CBTHIは有益な効果を示した唯一の行動介入であった［治療終了時のSMD 1.30（95％CrI 0.59～2.00）、および短期追跡調査のSMD 2.25（95％CrI 1.34～3.16）］。
長期追跡調査でも効果はほとんど見られなかった。一般開業医による介入では、どのアウトカムに対しても有意な有益な効果は見られなかった。
症状負荷（身体化）の測定で決定的な有益性を示した介入群はなかった。費用対効果の評価では、個々の研究に大きな不均一性が見られた。いくつかの研究では、介入によって得られる質調整生命年が通常のケアよりも少ないことが示唆された。質調整生命年の増加をもたらした介入については、中点の増分費用効果比（ICER）は1397ポンドから129,267ポンドの範囲であったが、中点のICERが3万ポンドを下回った場合、不確実性の探索的評価では3万ポンドを上回る可能性が示唆された。
限界
ネットワークが疎なため、研究間の効果の違いを説明するためのメタグラデーションを行うことができなかった。介入の種類によって結果に一貫性がなく、同じ種類の研究でも特性にかなりの違いがあった。中程度から高いレベルの統計的異質性があった。3つの時点で別々の分析が行われたため、分析は反復測定分析ではなく、時点間の相関も考慮されていない。
結論
行動的介入は、特定の医学的に説明のつかない症状に対していくつかの有益な効果を示したが、すべての医学的に説明のつかない症状に有効な行動的介入はなかった。
症状負荷（身体化）の測定に対して、これらの介入が有効であるという証拠はほとんどなかった。
一般開業医主導の介入は有効であることが示されなかった。
介入方法や母集団にはかなりの異質性があり、ネットワークも希薄であるため、結果の解釈には注意が必要である。
介入を成功させるには、患者とサービス提供者の関係が重要な役割を果たすと考えられる。
今後の研究では、行動的介入の試験において一般開業医と患者の関係の治療効果を検証し、同じ介入タイプの中で観察された効果の研究間の違いを説明することに焦点を当てるべきである（例えば、研究中の介入の定義されたメカニズムをより詳細に報告する）。
試験の登録
本研究はPROSPERO CRD42015025520として登録されています。
資金調達
このプロジェクトは国立衛生研究所（NIHR）のHealth Technology Assessmentプログラムから資金提供を受けており、Health Technology Assessment; Vol.24, No.46に全文が掲載される予定である。プロジェクトの詳細については、NIHR Journals Libraryのウェブサイトをご覧ください。
キーワード
行動療法、慢性疲労症候群、認知行動療法、運動療法、線維筋痛症、機能障害、一般診療、段階的活動、過敏性腸症候群、医学的に説明のつかない症状、プライマリーケア、再帰性。
平易な言葉でまとめたもの
医学的に説明のつかない症状」とは、十分な身体検査や適切な調査を行っても、容易に説明のつかない持続的な症状を抱えて一般医を受診する人のことである。
プライマリーケアで行われる一般的な介入は、心理学的介入、行動療法、身体運動療法であることが多い。これらの治療法は、症状を悪化させる可能性のある個人の行動を変えることを目的としていることが多い。
我々は、プライマリーケアで行われる行動療法の有効性と受容性を評価するために既存のエビデンスのシステマティックレビューを行い、それらが価値あるものかどうかを確認するために費用対効果分析を行った。
研究では、身体的または心理的な症状、あるいは健康関連のQOLなどのアウトカムの改善を測定した。実施された行動的介入の性質には大きな違いがあったため、それらを「タイプ」に分類した。これらには、運動を伴う介入の種類（例：有酸素運動、強化運動、または段階的な活動）、さまざまな種類の心理療法（例：認知行動療法）、リラクゼーションまたは社会的／情緒的支援に焦点を当てた介入、教育および情報を提供する介入、および一般開業医による介入（例：医学的に説明のつかない症状を治療するための行動的アプローチを実施する方法についてトレーニングを受ける）が含まれる。
統計的分析は、通常のケアと比較して、どのタイプの介入が効果的であったかを調べるために行われた。その結果、いくつかの行動的介入タイプは、治療終了時および短期フォローアップ時に有益な効果を示したことがわかった。特に、より強度の高い認知行動療法や、複数の介入タイプを組み合わせた療法（マルチモーダル療法）は、疼痛、疲労、腸の症状などの特定の身体症状に対して有益な効果を示した。高強度の認知行動療法、その他の心理療法、リラクゼーションや社会的・情緒的支援に焦点を当てた介入は、抑うつや不安などの気分的なアウトカムに対して有益な効果を示した。
しかし、長期追跡調査ではその効果は減少していた。症状の負荷や「身体化」のより複雑な測定では、有益な効果はほとんど見られなかった。医学的に説明のつかないすべての症状について、1つの介入が転帰を改善することはないことがわかった。
しかし、統計解析の結果は、慎重に解釈されるべきである。対象となった研究で試行された行動的介入のタイプに違いがあっただけでなく、同じタイプの介入の特性にも違いがあった。
研究の参加者は、様々な症状や症候群を持ち、その重症度や期間も様々であった。同じ種類の介入でも、セラピストの資格やセラピストと患者の接触時間など、実施方法に違いがあった。
各介入タイプの研究数が限られているため、これらの違いが結果にどのような影響を与えるかを特定することはできなかった。
一般開業医自身が行う介入は、一般的に有益な効果を示さなかった。しかし、ジェネラル・プラクティショナーと患者の関係は重要であると考えられている。
患者は、自分の症状についての説明を受けたり、自己管理の方法を学んだりすることを評価していた。これは、医療従事者との良好な関係によって促進される。医療従事者は訓練と監督の必要性を報告したが、患者はプライマリーケアの環境が適切であり、有用であると報告した。
行動的介入が成功するためには、患者がサポートされていると感じられるような、患者と医療従事者の関係を維持することが必要である。介入の費用対効果を分析したところ、費用には大きなばらつきがあった。コストは介入の種類によって異なるだけでなく、同じ種類の介入の間でも異なっていた。
同じ種類の介入であっても、介入の性質が異なると、例えばグループに提供するのか個人に提供するのかなど、比較が困難になる。今後の研究では、プライマリーケアで実施される場合、一般開業医と患者との関係が、行動介入の効果にどのように影響するかを明らかにすることに焦点を当てるべきである。さらに、より有望な介入のどの側面がその有効性に影響を与えているかを探るために、さらなる研究が必要である。
