家庭医療と痛みの診察室

家庭医療と痛みの治療を中心に、調べたことや感じたことをアップしていきます。

肩峰下滑液包と関節内注射では超音波ガイドが優れていないが、二頭筋溝では優れている

肩峰下滑液包と関節内注射では超音波ガイドが優れていないが、二頭筋溝では優れている。無作為化比較試験のメタアナリシス

Fan D, Liu X, Ma J, Zhang S, Sun J, Li Y, Jiang B, Zhang L. Ultrasound Guidance Is Not Superior In Subacromial Bursa And Intraarticular Injections But Superior In Bicipital Groove: A Meta-Analysis Of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy. 2021 Dec 15:S0749-8063(21)01104-X. doi: 10.1016/j.arthro.2021.12.013. Epub ahead of print. PMID: 34921953.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

目的

 肩の痛みに対する超音波ガイド下(USG)注射とブラインド注射の臨床的・機能的成果を比較するメタ解析を行う。

方法

 データベース開設から2021年4月7日まで、Embase、Cochrane Library、PubMedの各データベースを検索した。

 臨床的・機能的アウトカムには、視覚的アナログスケール(VAS)疼痛スコア、外転、屈曲、米国肩肘外科医評価フォーム(ASES)スコア、コンスタントマーレーショルダー(CMS)スコア、肩痛・障害指数(SPADI)、肩障害質問票(SDQ)スコア、腕・肩・手の短縮障害(クイックDASH)スコアが含まれる。2値化されたアウトカムは、平均差(MD)および95%信頼区間(95%CI)で評価された。

結果

 USGとブラインド注射を比較した15件の研究が含まれた。

 盲検群とUSG群のVASスコアに有意差は認められなかった(MD 0.41 [-0.02, 0.84]; I2 = 79%; P = 0.06)。

 上腕二頭筋溝のサブグループ分析では、USG群は盲検群よりも痛みが少なかった(MD 1.50 [0.54, 2.46]; I2 = 64; P = 0.002)。

 USG注入群では、術後の外転(MD -3.08 [-5.19, -0.98], I2 = 0, P = .004) と屈曲(MD -3.36 [-5.56, -1.16]; I2 = 0; P = .003)が盲検群より良好であった。

 さらに、USG注入患者は盲検注入患者よりもCMSスコアが良かった(MD -12.95 [-25.60, -0.29]; I2 = 96; P = .04)。

 しかし、サブグループ解析では、CMSスコアの肩峰下滑液包と肩甲上腕関節に有意差は認められなかった(MD -13.22 [-29.93, 3.94]; I2 = 97; P<.0001).SPADI、ASESスコア、SDQスコアに群間有意差は認められなかった。

結論

 肩峰下滑液包と肩甲上腕関節への注射において、超音波ガイドは痛みや機能において優れていない。しかし、上腕二頭筋溝への注射は、やはりブラインド注射より疼痛緩和の点で優れている。

エビデンスレベル レベルII、メタA

 

所感

 肩峰下滑液包と肩甲上腕関節への注射において、超音波ガイドは痛みや機能において優れていないものの、上腕二頭筋溝への注射はブラインド注射より痛みの緩和に有効なようです。

上肢のCRPSに対して局所静脈内神経ブロック療法が有効

上肢の神経障害性疼痛に対する局所静脈内神経ブロック療法

村川和重 他,  京都医学会雑誌, 68 (2) :9-13:2021

背景

 神経障害性疼痛の中でも, 複合性局所疼痛症候群(complex regional pain syndrome 以下 CRPS)は, 軟部組織や骨, 神経損傷後に発生して, 組織損傷の予測より重度な疼痛が長期間に渡って持続する疾患である.

 慢性的な神経障害性疼痛が持続しており, 治療には極めて難渋することが多く, ペインクリニックに難治性疼痛症例に対する治療を依頼されることも少なくない.

 今回はこうした症例の中でも, 上肢の難治性疼痛6症例に対して, 局所静脈内神経ブロック療法(intravenous regional block 以下 IVRB)を試行した.

 全例に於いて, すでに種々の薬物療法が試みられていたにも関わらず, 鎮痛効果が不十分で, 強い痛みが持続していた.

 こうした経過から薬物療法の継続には限界の状態と考えたので, Neuromodulationによる治療法を選択した.

 そして, 神経ブロック療法の施行に当たっては, 末梢神経の傷害の可能性を出来るだけ排除することが可能なneuromodulation治療法として, IVRBを選択した.

方法

 IVRBの施行方法としては, 疼痛部位の近傍の静脈路を確保した後に, 中枢側をターニケットにて駆血し, 2%lidocaine 10mlを注入した.

 注入後は20分間に渡って, ターニケットによる血流遮断を継続した後, 緩徐にターニケットを減圧して, 完全な除圧にて終了とした.

結果

 全症例において, 終了直後には麻酔効果が残存しており, すべての症例で痛みは消失していた.

 安静観察後に治療を終了として, 帰宅させた. 帰宅後は, 次回の来院時までの疼痛の様子を観察して貰い, 同様なIVRBを反復施行して, 疼痛状態を観察した.

 治療効果としては, 静脈路の確保に難渋してIVRBの施行が数回に終わり, VAS値が不変の1例を除いた5例に関しては, 著明なVASの減少を認めた.

結論

 難治性の疼痛である上肢のCRPSに対して, IVRBの有効性が強く示唆された.

 

所感

 上肢のCRPSに対して局所静脈内神経ブロック療法が有効なようです。

 

 

変形性膝関節症に対して運動療法と生理食塩水による関節内注射の効果は同等

変形性膝関節症に対する運動療法と生理食塩水注射の比較:無作為化比較同等性試験

Bandak E, Christensen R, Overgaard A, Kristensen LE, Ellegaard K, Guldberg-Møller J, Bartholdy C, Hunter DJ, Altman R, Bliddal H, Henriksen M. Exercise and education versus saline injections for knee osteoarthritis: a randomised controlled equivalence trial. Ann Rheum Dis. 2021 Nov 29:annrheumdis-2021-221129. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221129. Epub ahead of print. PMID: 34844929.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

目的

 変形性膝関節症患者の疼痛および機能に対する運動療法および教育プログラムの効果を、不活性生理食塩水の関節内注射による非盲検プラセボと比較すること。

方法

 この非盲検無作為化対照試験では、デンマークで症状がありX線写真で確認された膝関節炎を持つ50歳以上の成人を募集した。

 参加者は、8週間の運動および教育プログラムを受ける群と、8週間で4回の生理食塩水関節内注射を受ける群に1対1で無作為に割り付けられた。

 主要評価項目は、KOOS(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)アンケートの疼痛サブスケール(範囲0(最悪)~100(最高))のベースラインから9週目までの変化であった。

 有効性が同等であることを示すために、KOOS疼痛ポイント±8点の同等性マージンが事前に指定された。

 主な副次的結果は、KOOS機能およびQOLサブスケール、ならびに患者による疾患影響に関するグローバル評価であった。

結果

 206名の成人が無作為に割り付けられた。102名が運動と教育に、104名が生理食塩水関節内注射に無作為に割り付けられた。

 主要評価項目であるKOOS痛みの最小二乗平均変化は、運動と教育で10.0、生理食塩水注射で7.3だった(差2.7ポイント、95%CI -0.6~6.0; 同等の検定 p=0.0008)。

 主要な副次的アウトカムにおけるすべての群間差は、あらかじめ定義された同等性マージンを尊重した。

 有害事象および重篤な有害事象は、両群で同程度であった。

結論

 膝関節症患者において、8週間の運動および教育プログラムは、8週間にわたる4回の非盲検生理食塩水注射と同等の症状および機能改善効果を示した。

臨床試験登録番号 NCT03843931。

キーワード:膝、変形性関節症、理学療法様式、リハビリテーション

 

所感

 変形性膝関節症に対して、運動療法と生理食塩水による関節内注射の効果は同等なようです。ちなみに関節注射において、生理食塩水とヒアルロン酸の比較試験も調べてみようと思います。

 

術後疼痛に対して、冷却療法は害が少なく効果的

術後疼痛に対する冷却療法適用の効果:システマティックレビューとメタアナリシス

Muaddi H, Lillie E, Silva S, Cross JL, Ladha K, Choi S, Mocon A, Karanicolas P. The Effect of Cryotherapy Application on Post-operative Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2021 Dec 2. doi: 10.1097/SLA.0000000000004987. Epub ahead of print. PMID: 34856580.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

目的

 閉創部への冷却療法の適用が術後疼痛およびオピオイドの消費を軽減するかどうかを系統的に検討し、メタ解析を行うこと。

背景

 術後の患者ケアにおいて、急性の痛みとオピオイドの使用量を減らすことは重要である。"冷却療法 "とは、治療目的のために低温を利用することを指す。

方法

 MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Online registries of clinical trialを2019年10月まで検索した。

 成人の手術切開部に対する冷却療法の術後適用を、冷却療法を行わない場合と比較して検討したRCTを対象とした。

 選択、抽出、バイアスリスクの評価は二重に行った。データはランダム効果メタアナリシスを用いて合成された。アウトカムは、術後疼痛、オピオイド使用、入院期間(LOS)、手術部位感染(SSI)であった。

結果

 51件のRCT(N = 3425人)が含まれた。中程度の確実性のエビデンスで、冷却療法を適用した患者は、冷却療法を適用しない場合に比べて、術後1日目(標準化平均差-0.50、95%CI -0.71~-0.29, I2=74%)および2日目(標準化平均差-0.63、95%CI -0.91~-0.35, I2=83%)の疼痛軽減を経験することが示された。

 エビデンスの確実性が中程度の場合、冷却療法はモルヒネミリ当量およびモルヒネミリ当量/kgで、それぞれオピオイド消費を減少させる(平均差-7.43、95%CI -12.42、-2.44、I2=96%)(平均差-0.89、95%CI -1.45、-0.33、I2=99%)。

 確実性の低いエビデンスではあるが、冷却療法は病院のLOSやSSIの発生率に影響を与えない。

結論

 冷却療法は、術後疼痛とオピオイドの消費を減少させる実用的で費用のかからない介入であり、SSI率や病院のLOSに影響を与えない。

 

所感

 術後疼痛に対して、冷却療法は害が少なく効果的なようです。

神経障害痛に対するリドカイン点滴の鎮痛効果

神経障害痛に対するリドカイン点滴の鎮痛効果―ペインビジョン®による評価―

藤井 真樹子, 西江 宏行他, 日本ペインクリニック学会誌, 21 (2):124-128:2014

www.jstage.jst.go.jp

目的

 神経障害痛に対するリドカイン点滴の有効性の報告は一定しておらず,ガイドラインでは第一選択薬ではない.

 一方,神経障害痛の患者に対し,リドカイン点滴が有効で,副作用が少ないとの報告がある.その効果はvisual analogue scale(VAS)を用いて検討されることが多い.

 今回,神経障害痛に対するリドカイン点滴の効果を,より詳しく評価する目的で,VASによる評価以外にペインビジョン®を用いてリドカイン点滴前後での痛みの評価を行った.

方法

 当院外来を受診した神経障害痛患者8名(帯状疱疹後神経痛4名,開胸術後痛3名,三叉神経障害痛1名)に対してリドカイン点滴の効果をVASで評価すると同時に,ペインビジョン®による痛み度(以下,痛み度)を測定し,投与前後で変化を検討した.

結果

 リドカイン点滴(100 mg/h)により,投与前後でVAS値,痛み度ともに投与前後で有意に低下した.

結論

 VAS値に加えペインビジョン®の評価でもリドカイン点滴直後には神経障害痛は軽減するが,その長期的な有効性については,今後さらなる評価が必要である.

 

所感

 前回に続いてリドカイン点滴静注の効果について調べてみました。長期的な有効性は不明ですが、副作用は少ないようなので選択肢の一つに入れたいと思います。