口腔顔面の慢性疼痛に対するケタミンの効果
ケタミンの静脈内投与が有効であった口腔顔面領域の慢性疼痛の3症例
椎葉俊司， 河端和音， 左合徹平， 布巻昌仁， 坂本和美 - 日本口腔顔面痛学会雑誌, 2021
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjop/13/1/13_91/_pdf
抄録
ケタミンは歴史のある全身麻酔薬である．ペインクリニックでは CRPS，帯状疱疹後神経痛，幻肢痛などの慢性神経障害性疼痛および，その他の慢性疼痛の治療薬として使用されてきた．ケタミンの静脈内投与が有効であった口腔顔面領域の慢性疼痛の 3 症例を報告する．
症例の概要
対象は病悩期間が長く，心理社会的ストレスを持つ特発性歯・口腔痛，口腔灼熱症，筋・筋膜性疼痛の3 症例である．薬物療法，神経ブロック療法，理学療法などの治療に抵抗性を示したため，ケタミンの静脈内投与（0.5mg/kg/40min）を行ったところ，良好な痛みの軽減を得た．
考察
ケタミンは 3 症例の異なった慢性疼痛疾患の痛みを軽減した．痛みには不快な主体的な体験である．痛みには感覚性と情動性の面がある．
慢性疼痛は前帯状回，島皮質，視床，前頭前野などの高次脳が関与する情動性の痛みの占める部分が多い．
ケタミンの静脈投与が高次脳に作用することで痛みの軽減が得られた可能性がある．
結論
ケタミンには様々な副作用があることより，静脈内投与には細心の注意を払う必要がある．また，非がん性の慢性疼痛への効果や有害事象に関するエビデンスは非常に少ない．
適切なプロトコールに基づいた臨床研究によるエビデンスの確立が必要であるが，ケタミン静脈内投与は，あらゆる治療に抵抗性を示す口腔顔面痛の治療法の一つとなる
可能性がある．
キーワード： 慢性疼痛，口腔顔面痛，ケタミン，情動，高次脳
所感
周術期でケタミンを使いますが、近年うつ病に対して研究がよくされています。慢性疼痛に対して、現状では積極的に推奨されませんが、治療の一手段として理解しておきたいと思います。
乳房手術の疼痛管理で、脊柱起立筋ブロックが有効
乳腺外科手術における周術期の疼痛コントロールに脊椎起立筋ブロックが傍脊椎ブロックと同様の効果を示すことが明らかになった。メタアナリシス研究
Weng WT, Wang CJ, Li CY, Wen HW, Liu YC. Erector Spinae Plane Block Similar to Paravertebral Block for Perioperative Pain Control in Breast Surgery: A Meta-Analysis Study. Pain Physician. 2021 May;24(3):203-213. PMID: 33988939.
背景
脊柱起立筋平面ブロックは、乳房手術における傍脊椎ブロックや他の鎮痛法に代わる可能性があるが、乳房手術における脊柱起立筋平面ブロックに関する現在のエビデンスは矛盾している。
目的
乳房手術における脊柱起立筋ブロック、全身性鎮痛剤、傍椎ブロックの鎮痛効果を比較すること。
研究デザイン
メタアナリシス。
設定方法
MEDLINE、EMBASE、Cochrane library、ClinicalTrials.govのデータベースを用いて、2016年から2020年8月まで文献検索を行った。
方法
脊柱起立筋平面ブロックを全身性鎮痛薬や傍脊椎ブロックと比較した臨床試験を前述のデータベースから対象とした。
主要アウトカムは、術後24時間のオピオイド投与と術後疼痛スコア。
副次的アウトカムは、患者満足度、麻酔科病棟・入院期間、ブロック関連の副作用、オピオイド関連の副作用とした。系統的検索、批判的評価、およびプール分析は、PRISMA声明に基づいて行われた。
結果
8つの無作為化比較試験の495例を解析した。
全身性鎮痛薬と比較して、脊柱起立筋平面ブロックを使用すると、術後24時間のモルヒネ換算量が平均で7.59mg減少した（P < 0.00001）。
傍脊椎ブロックと比較して、オピオイド投与量に統計的な差は認められなかった。痛みのスコア、オピオイド関連の副作用、鎮痛法関連の合併症にも差は認められなかった。
試験間には異質性が存在したが、報告されたデータが不十分であったため、メタ回帰を用いて評価することはできなかった。
限界
対象となった試験間の中程度の異質性は、各試験の報告データが限られていたため、潜在的な共変量によって評価することができなかった。
結論
脊柱起立筋ブロックは、乳房手術後24時間以内であれば、全身性鎮痛剤よりも優れており、同様の鎮痛効果を持つ傍脊椎ブロックの代替として使用することができる。
キーワード：乳房手術，メタアナリシス，傍脊椎ブロック，周術期鎮痛，randomized controlled trial，脊柱起立筋ブロック。
所感
乳房手術の周術期疼痛管理のために、脊柱起立筋ブロックが傍脊椎ブロックと同等の効果があるようです。
変形性膝関節症に対して、ジクロフェナクよりセレコキシブの方が効果的
変形性膝関節症患者におけるセレコキシブとジクロフェナクの比較メタアナリシス
Huang H, Luo M, Liang H, Pan J, Yang W, Zeng L, Liang G, Hou S, Zhao J, Liu J. Meta-analysis Comparing Celecoxib with Diclofenac Sodium in Patients with Knee Osteoarthritis. Pain Med. 2021 Feb 23;22(2):352-362. doi: 10.1093/pm/pnaa230. PMID: 32797224; PMCID: PMC7901859.
目的
変形性膝関節症（KOA）患者におけるセレコキシブとジクロフェナクの有効性と安全性を比較すること。
方法
オンラインデータベースから、KOAの治療におけるセレコキシブとジクロフェナクナトリウムの有効性を比較した臨床対照試験（CCT）およびランダム化比較試験（RCT）を検索した。
主なアウトカムは、治療効果、CRP（C-reactive protein）値、ESR（Erythrocyte sedimentation rate）、VAS（Visual analog scale）スコア、合併症発生率などであった。
方法論的品質の評価には，Review Manager 5.3.5 の Cochrane risk of bias (ROB) ツールを使用した。
結果
12件の研究（N = 2,350）が本メタアナリシスに含まれた。メタ解析の結果、KOA患者において、VASスコアで評価した場合、セレコキシブはジクロフェナクナトリウムよりも効果的に痛みを軽減することが示された。また、セレコキシブは、治療効果が高く、ESR、CRP値、合併症率の低下が大きいという点で、一定の優位性があることがわかりました。
結論
KOAの治療において、セレコキシブはジクロフェナクナトリウムよりも優れている。しかし，十分にデザインされた質の高いRCTが依然として必要である。
キーワード Celecoxib, ジクロフェナクナトリウム, 変形性膝関節症, メタアナリシス.
所感
変形性膝関節症に対して、ジクロフェナクよりセレコキシブの方が有効なようです。一般的にはジクロフェナクの方が効果が高そうなので意外な結果です。
仙腸関節の機能障害に対して手技療法やエクササイズが有効
仙腸関節機能不全症候群患者における徒手療法および仙腸関節・腰椎エクササイズの有効性について
Javadov A, Ketenci A, Aksoy C. The Efficiency of Manual Therapy and Sacroiliac and Lumbar Exercises in Patients with Sacroiliac Joint Dysfunction Syndrome. Pain Physician. 2021 May;24(3):223-233. PMID: 33988941.
背景
仙腸関節機能不全症候群の治療法としては、手技療法、運動療法、およびこれら2つの組み合わせが一般的である。
これらの治療法の効果については、いくつかの研究で議論されているが、仙腸関節機能不全症候群の患者にとって、どれが他の治療法より優れているかは、いまだに議論の対象となっている。
目的
本研究では、仙腸関節に対する手技療法、仙腸関節ホームベースエクササイズ、ホームベース腰椎エクササイズの効果を評価することを目的とする。
研究デザイン
比較、プロスペクティブ、単盲検、無作為化、対照試験。
設定。本試験は、Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitationの単一施設で行われた。
方法
本試験の範囲内で、特定の仙腸関節臨床診断テストにより仙腸関節機能不全症候群と診断された女性69名を、3つのグループに無作為に割り付けた。
第1グループには、手技療法と仙腸関節の家庭用運動プログラム（n＝23）、第2グループには、仙腸関節の手技療法と家庭用腰椎運動プログラム（n＝23）、第3グループには家庭用腰椎運動プログラム（n＝23）が割り当てられた。研究に参加したすべての患者は、研究開始時と28日目、90日目に評価された。
結果
3群とも、治療後、視覚的アナログスケールでチェックする仙腸関節関連の痛みのパラメータが有意に減少した（P < 0.05）。
また、治療後のGilletテスト、Vorlaufテスト、Posterior Shearテスト、Compressionテスト、Irritation Pointテストでは、すべてのグループで有意（P < 0.05）な負の傾向が見られた。
スクリーニングフォームのショートフォーム-36健康調査、修正オスウェストリー疼痛質問票、およびDouleur Neuropathique 4の質問神経因性疼痛フォームの評価のための患者インタビュー質問票では、3群とも治療後に患者の訴えが有意に（P < 0.05）改善した。
仙腸関節機能不全症候群の患者では、3群とも治療後に有意な改善が確認された。
限界
健康な対照群が存在しないことは、本研究の重要な限界の1つである。
結論
手技療法は仙腸関節機能不全症候群において長期的に有効である。仙腸関節マニピュレーション治療に仙腸関節の特異的なエクササイズを加えることで、この効果はさらに高まる。
キーワード：腰痛体操、手技療法、仙腸関節機能不全症候群、仙腸関節体操、仙腸関節。
所感
仙腸関節障害に対して、手技療法はもちろん、特異的なエクササイズを加えることでも改善が見られるようです。
耳介迷走神経刺激には様々な効果があるかもしれない
耳介迷走神経調節法-エビデンスの質と臨床効果に関するシステマティックレビュー
Verma N, Mudge JD, Kasole M, Chen RC, Blanz SL, Trevathan JK, Lovett EG, Williams JC, Ludwig KA. Auricular Vagus Neuromodulation-A Systematic Review on Quality of Evidence and Clinical Effects. Front Neurosci. 2021 Apr 30;15:664740. doi: 10.3389/fnins.2021.664740. PMID: 33994937; PMCID: PMC8120162.
背景
迷走神経の耳介枝は表層を走っているため，迷走神経の活動を調節するための非侵襲的な刺激技術にとって好ましいターゲットである。
このため，多様な症状を対象とした多くの初期段階の臨床試験が行われている。これらの試験では、同じ適応症でも相反する結果が報告されることが多い。
方法
Cochrane Risk of Biasツールを用いて、耳介迷走神経刺激（aVNS）のランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューを行い、これらの相反する結果をもたらした要因を明らかにした。
aVNS研究の大部分は、バイアスのリスクが「ある」または「高い」と評価され、その結果をより広い文脈で解釈することは困難である。
結果
刺激量が多い場合、心拍数がわずかに減少するという証拠があり、時には感覚的な不快感のレベルを超えることもある。
心拍変動に関する知見は研究によって異なり、不適切なウォッシュアウト期間を含む試験デザインや、心拍変動を定量化するための複数の方法が障害となっている。
aVNSが炎症性マーカーの循環レベルやエンドトキシン誘発レベルを低下させることを示唆する初期段階の証拠がある。
てんかんを対象とした研究では、植え込み式迷走神経刺激療法を検証した過去のRCTと同様の主要評価項目に達した。
予備的な証拠によると、aVNSは病的な痛みを改善したが、誘発された痛みは改善しなかった。
考察
コクラン分析の結果に基づいて、エビデンスの質を向上させるためにすぐに実行できる、結果報告のための共通の改善点を挙げている。
長期的には、aVNS研究から得られた既存のデータと医薬品開発から得られた顕著な教訓により、局所神経標的の関与を直接測定する必要性が強調されている。
電極周辺の神経活動を直接測定することで、電極の設計、配置、刺激波形のパラメータを最適化するためのデータが得られ、オンターゲットの関与を改善し、オフターゲットの活性化を最小限に抑えることができる。
さらに、標的への関与を直接測定し、盲検化の成功を一貫して評価することで、コクラン解析で指摘された懸念材料である対照群の設計を改善するために使用しなければならない。
神経標的への直接的な関与の測定と盲検化の成功の一貫した評価の必要性は，他の感覚誘発性神経調節療法の開発とそのコントロールデザインにも適用できる。
キーワード：耳介刺激，耳介迷走神経刺激，盲検化（マスキング），マイクロニューログラフィ，システマティックレビュー，標的関与，経皮的迷走神経刺激，迷走神経刺激またはVNS。
所感
耳介迷走神経刺激をおこなうことで、心拍変動をきたしたり、炎症性物質を低下させる働きがあるかもしれません。ただし研究の質は良くないため、今後の研究が望まれています。
