慢性疼痛とADHD
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
org-Kg6KCmJtwT7BcC2JfBMH5L7n
それでは、次のところにつこういうのは、御安定を務めでいただける、方先生を紹介させていただきたいと思います。選手は2002年に発た内閣の描像をするような後ですね。確認し方は2019年に、福島県立時からの内閣委員のとても、これは、その例規劣会で、この発火手の目指すらしとも、精神化の発火手を取っています。で、創立としましてはですね、発火手の方、定員の先生としても、ご活躍でありまして、理性4年間、東大のお待ちに書いた身体の余裕。それから、福島県立時から、この心量量化と精神化と、発火手の方が、2等流行っていました。この先生は、2012年からは、東大の状況、全開いた身体の状況、10点生に先中4年からは、10点のいかごくの、マッティカーペイングリニックの聴金の状況。から福島県立時から、約の通学校が、国人状況の県もされており、1回目の状況を、特に認証して、おかしい証拠であります。しかくは、まてかの動御員とだけではなくてですね、精神化の保健していないとか、精神化、健保員、理想信理事公理信理事と、まま本当に、また、体のしかくは、お家で精神化と、このペインの受け橋になってくださってる先生であると思います。で、運動基通通の大人やアマテトツ、学科の協議、動機付け面、調査、その日、その後、お勧めであります。少々もたくさん、このようなことがあります。今日は、ここに来てくださった先生が、相当ですね、おめでとう、私は思ってる。これは、今日のお話し合いで、これも、みんなまでで、聞いてほしいと、私は思ってくれまして、また、私は、レンキを、聞くことで、聞くことで、かったですが、実際で、今日のこのテーマはですね、精神化にきにも、とっても、柔らかいところで、闇の中でも、かなりですね、今日、聞いたお話と、いうものはですね、今日の臨床にも、なりですね、面から、群子を、落ちるような、大きいおみが、されるんじゃないかなと、私、とても、とても、絶望なきゃ、お客さん、皆さんの臨床行動の、変わることは、とても、期待して、あの、飾りでてるけど、あの、こう、大きいお客さん、お客さん、お客さん、お客さん、あの、今回は、この、非常な場でですね、アップルのクリアルをいただきましたので、日中を、あと、プログラミンの先生が、本当に、半心から、感謝してます。あと、今日は、この、それが、僕らの話いただいたように、ちょっと、この、私前のことに、って話していきますけどもですね。大きいですね、僕の話すないようですね、あ、あったかさ、誰でも、言ってやらないみたいな内容が、結構、多いと思うんですよね。まあ、なのでですね、あの、あの、彼方が、マンたちにも含めてですね、話し半分でるのも感じで、まあ、一時間、ちょっと、つけるかければ、という、あの、お客さん、あの、という、何もできない。あの、なんか、しようやんですね。でですね、あの、この、満成統治をとても、まあ、強化が現状性統治なんですけど、満成統治でと、もう、きなもん問題、結構、あったりいっぱいありますよね。すぐにも、彼方が、それで、ただですね、この、満成統治の状況にとおうの、研究等の問題が、辛いんというのは、これ、もう、エネチケットで、こう、DF-PCとか、即さパックで、これ、研究されてるわけで、それも安定と関係してる。これを、せいでは、いわれているのですけど、まあ、これを、印象で、どこにか、そのか、という点で、かなり、逆が、まあ、分からしよく、楽しいことしよく、メイスの教授が、でも、ただ、普通に、ニューヨースのサーデンスを、ここに、裂げられてるか、っていうと、まあ、もう、大事な、二コリドアや、ちょっと、ひっくりってないかと、英雄さん、平例地の関連について、二コリドアや、選挙議題に、あと、僕はもう、ネット調査と、英雄さん、正解研究の、この、この、英雄さん、この、この、朝ご県庁説明を、これ、この、朝ご県庁説明を、英雄さん、何時か、何時か、関連の、心感の、答えが、という、それが、平庁線治療のですね、本当に、エステンスを、という感じで、最後、教えてお針をしたいと思います。じゃあ、いきますね。まず、今日、英雄さん、関連の、何か、というのを、セットしていきます。ICD11で、ちょっと、病病さぎカード、万例知性統治とか、万例知性統治がありますけど、これは、持続機関という点、できるセットをすると、まだ万例と、キラ、キラマンで、今度、今度、それが、検証セットをするとか、心配症セットをすると、やはりと、ある、ICD11が違うんですよね。ここは、メカニスのを、重視して、分類していて、だから、もう、数学検証セットをするメカニスのとしては、中数センカンサが、ベースにあって、起こってるピコリでがいってますよね。じゃあ、ICD11のどちらかというと、こいつが、その、板に、この、まじで、ちょっと、ここですね、あの、ここのセンキにするとか、盛り上がってますけど、ここに、板に、板に、コードとか、それが、いないになっていって、だから、心量で、どう、足りようするのかっていうのを、一応、監は、念頭について、ラベル付けがICD11で、こいつは、もう、メカニスも見てもらっているんじゃないか。ちょっと難しい感覚ですけど、でも、あれだと、もう、すごい、これを、大きな、確信的な戦士だと思うんですけど、まあ、ビビることはない。きょう、これまで、心配とセットをするのは、心配、私は、いろいろ話ないするものは、皆さん、けいこう、何て、これ、大事かっていうと、心配、心配、心配と、ラドルレン、心配と、リッチンすると、外でくるのに関係する、どれしつの、昨日、昭和にして、ちょうかせつになってるんですね。よく、これは、アブリアスの説明書本が、これを、できているので、今は、みんな、エリエッジリーと、メンバーを、みんな、ステルから、これ、面上く、返せされていて、これ、私、時間の専門の説明書の方を、声で聞き、聞いて、みんなに、見つめてるんですけど、いっぱい要望になって、誰も知ってますけど、過去で、僕が精神化につった頃っていうのが、ちょうど、前ですけど、あったら、ちろん、まだ精神化しくしらないようなタンで、かつ、もう、おとなしか、子供の病気で、おとながないんだみたいな、精神化について、その頃、このしばせんせいっていうのが、何か、私は、小工軍で、パンテナホンを変えて、今のの、見つけてるんですけど、もう一点のはですね、モビタは、あれですよね、地獄して、この力がやっていろなくって、今、こういったいじめられるって、いかにしないで、会聞きたっていう感じで、あれが、普中い有性型のエビティの点系。チャーディアンは、お前ものは、俺も思ってて、俺も思ってて、息になるとなくて、一年で、理解を得て、入さえられているってとか、あれが、交通消毒のエビティの点系だって、このエビティを、で、だから、ドラムの前の番号が呼んでるんですね。モビタとか、では、私に、エリーチの診断だったとか、問い合いをされたって言い方があるんだけど、診断が足りない。これはグレードンなんですね。ドライブの問題ですね。国の国民大学生マンガサクインというのは、エリーチはグレードンも思わたりだって言ってもらって、顔を伝えないかに思うんですけど。これに対して、アイスアポイントは何かというと、表演気がついているんじゃないですか。不注意がたと、多分、正直、正直、全然違う。同じ、ところはシッカンブループなんです。なので、こう伸びたとかジャイなんて、言うのに、そういう商会としてダメをつけたらないんですね。だから、接信心感の方も、本物も存在していながら、自治体にクリームを持てる方もエリーチについて。たくさん、電気があるから、あるんですよ。クリマイスのって言って、家族が混んでき、お互きスピョンがジャイヤンだったんです。簡単に言う。メンタルの内容を持ってきて、もう、普通に言って、私が何かに立てないのか、言っているのが、飲みてやるから。簡単に言います。じゃあ、作ってくる。従来から、満世と感情感のつじこりやすい、というのは、これエリーチの所のことだっていう、こう、とか、あと、ニューニンポログラムの治療オリーですね。不満を持ったように、両員に含もうした手を精神してくるような感情を。自貢臣の世紀を、あったって、心臓をされていて、あと、なんで突然感情感が3割から、何で2番目となる?多分、いつも忙しいも完璧的で、まさかから仕事とかスポーツの仕事みたいな感じが、昔から、見われたら、わけでそういう特徴が。これが、どこからグリーチの未信だった特徴なんだと思います。で、いった未信量で見られやすいで、これ、いったの感情を想像してください。例えば、どれのが、歌があった、例えば、アンケンの裏がまるまるに向けているとか、あ、一方で職点点としているとか、あとは、職服職とか、人間的みたいなの。先の場所、なんかなかやらない。あと、苦手なこと、家族が、国籍、家族に対応っているだけもある。あと、地獄にしたい受信病を忘れたりとか、あと、手入り手と、パープリックの3番目になっているとか、お薦い降り手のしょうがやつね。あと、チャンス的してるので、あ、文字の心を、赤く、サマナマン、あと、しゃべり好きでとか、一旦にするとってくれ、マンクことができないんで、こう、金ってくれとか、おぴょいのくれとか、でリスクのある地獄にするとんですけど。一回、が追い入れない。タチャンのおせんかは焼きすぎる。これはですね、やっぱり、エレチの基盤となってる、放収系とか、前頭前、水泡機能の障害がと、こういう形で審査を実施して、見えるんですよね。こういう形は、4中間。エレチがなんとですね、この2学、各新幹線、自分方向があって、普通のよく知られてます。普通、全般とかエレチの感結局、緊張つざんぼてないんですけど、変物が結構明画面でできていて、変物とエレチした、有利に、セットを下さかり的で、考えてみて。これ、不民先生のヘレイクっていう、わかる教科書なんですけど、これ、最後のリッション、マルマロエレチが出られてるんですよ。物の教科書なので、変物だけはエレチという配損して、エレチの白台だから、見のわしたダメだって、書いてて、4日目が書かれてます。あと、先日のよく知られてて、FM鉄とファイブの前になって、これは、マンゼロットを定する、マンゼロ性と、FMカルトさんにファイブロウクというわれる、この農医学校の学校の普通に、ボンイアリした感じという人々が、学習記憶中に、精神動作の実行機能、最高級の、インチケの諸売があるとなっています。あと、FM感じゃん、2時5から80%がエレチの信頼人を見たらさっていかけています。FMの印象が、エレチの薬に回転するということがいっぱい出てて、だから、最近では、FMの信頼者はエレチのスクリームすることが大事な、というふうに、短短に認識されているかもしれない。あと、僕の考えられで、めちゃどんな点だって、見てみて、僕も考えられていかも、253人をしっかりも、出てくきちんといったり、一回っていけると、どうなるかというとですね。これ、BSM5と、コナーの社工のという、65で、こうやってるっていう条件で、やります。デーゼンパイトだけだと、お母さんがエレチしたら、見ないエレチになっちゃうので、この特期、理識はやっぱり社工の学校をこうやって見てくると、どれくらい引っかがあるのかというとですね。72年5パーセントのエレチティが、ちゃんと、つけます。これについているんだよ、本当にも、たかがいます。でも、いっぱいなんで。こんなことですね、僕が家は、いや、かさがいるんですよ。エレチティがあるから、それを促譎すると、なぜなくて、短短にあるから、それが3万何でないんですか。一体から3万しもち、落ち着かないでないんですかって言われるので、この人たちに、おとの、おとのことを振り返って、つける社工とかあるので、これやってみます。そうすると、かさがいる間で、こっちで、こちらが県状にお送されていると、しっかり言いちゃうのですが、この社工とか、カットフカ36点なので、かさがれない。新談福祉とか、変金して、両聖系エレチティが、カットフリを立つという間で、ということがあげるので、つまり、僕の概要はほとんど、それが検証しているので、皆さんは100%に。この人たちっていうのは、今、別にたびが出てから、始まっている間で、この元気から、それを健康がなって、何かの気にかけて、我々の絶対さに、というのは、そういう考えがあります。あと、例えば、これ、さよなら、僕が出てるので、僕の我々、特化性、僕が面積で、絶対象をして、演出して、特に、手越せ出てるですね。60名をしっかり調査すると、83.3%に出てきているが、平等さん、あかんって感じのモレートをして、この1つだけですね、このAZTLやとか、ドカミシステムタジライドの相当ですね。僕、こうやって、アルブリスムでやってます。メッチをフェイクで、アプリンをしていきなり、っていうのは、と、クロリーニングですね。これやってみると、どれくらいもないのか、っていうと、こういう風に、痛みな点数よ、という意味にかいて、PCLのも、片方が、ユニサツかなかったんですけど、NZというと、PCLDは、しっかり、こうやって、言うのか、というのが、結構、あの、これ、それで、誰体は、全部が飲みでませんけど、たまじに5%ですね、これ、かなり難しい人たちが、一応、社会にも、そういうことが、一応、ぜひ、自分の人、ちょっと、やってます。それで、このくらいの人たちはですね。それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それこれから、それから、そして、それから、この量と体を分이 より力がとって、これから、それから、それから、それから、それから、それから、これから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、これから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、分からないようにして、これから、それから、それから、それから、これから、えっ、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それから、それが、それから、それから、それから、それから、出して、それから、それから、それから、これから、それから、それから、それから、それから、それたったクローカー白カーみたいな感じで 多動で症状できますあと一回おさまんないと 感謝を様なっていくからですでもこれは LHのリーション特徴が 新断機率リーション特徴そのものです高等的に感動が悪くあるしあと先ほどご覧下げましたけど 即旧でやっぱり即旧と全層でやるところがよくあるようですよねただ LHでも用意したら出るようなことも して LHの両大断接のどこかというと本格と全層でやる気の調味がある新転開割的にもおませとととととととは オバラクトラってすがなぜかこれまでこれが気づかるのかなんでかっていうと伸びたくはジャリアみたいな大人のWindHDっていうのはですね精神化もリンションで つら80%以上見るわされてるんだよねまぜともにかくあるとあるとほとんどですよねかもまぜかも精神化は先ほどの精神化も見るので精神化がアチオレンジは見るわさも思うですね精神化がず気なくわけがないんですねこれって状況があってこれまでキットミノワースに処わされてきたって もうわけですよで、これセプトデータの研究があって何故とついのか例例と有料理と見ていると結構簡潔とか品を確認しに化したことでするようするとか 先輩にしてもこういうセプトデギオメラをついている人たちというのはAHDの流石をついたかくなるので全気有利に高くなってだからこういう簡潔性の期間性の度を持ってるとAHDですからありますやはり逆に見てみるとAHDの進団が入れていくので先輩で人って結構いろんな痛気のしっかりと思ってるんですねこれことが分かってきてるあとこれは先輩の例のですけど精神化が6月で流石運トロー流石大根ですがアップされててAHDの日本で出てくるのを進団をついている人がどういう信頼質感を減少してくるかってみてみるとよくつめたら一番多くて大事に2点違おうくらいでAHDとよく構えていく関係ですよねあとウィザイドンも調べられているのがウィザイドンにはAHDの減少に傾向病院でも同じような感じがあると6月4面220%に絶対が減少しててそのために対半は込みたりときは自然予告する予告を持ってる今後がそれでときに大事なことはこの人たちはAHDがこの研究されるまで83.3%に犬がされてたっていうか全く心涯にいってなかったウィザイドンも不信頼してこういった犬がさりやすいという読書をしていただきますAHDは何か問題かというのは話しが回ってもらわなくてあんまりやついってこっちいった話が新作とまっこわらないしいかりを変身ができないというなになってもので教育は2個なんですねこれ自分の醫学も知名に変身をしたらしたので万税をついたり人知行動をやった時に聞いたいことを聞かなかった人に見ているとAHDと自然症スケクトが結構見てるとAHDのことが高い人が教育がはいにくい明日年の特殊な考えがなかったっていうのは結構があるのででございます次に僕までが全体センターでバーズブラウンドに感じたんですけど僕やったのをまたような年齢にお仕取りいただいてネット上がったのでちょっと高くにインターネットで今後4週間の間に彼らのどっかにいたりがというか政治に4世に1世に8名を対象にしてネット上を通しましたなと思いますやっぱりということでプテルね分布としてはこの青はいたりがあったところとあと3日月成長自動不思議の満成としても分かる満成と満成かしやすいのは業図買った圧を計物というのは上映になったでこのようにAZDシャックドとジェイシャックドのメースディシャックドがやってみるとこういうのは会社工がいろいろいろやってみるんですけどこれを全体商品全員分の4世に見てみるとそこそこどっちも引っかかってみる要請9.9パートルの発展しただからAZDを拾ってないわけじゃないんですけどこれを満成と引っかくしてみると明らかにAZDシャックドが全部良いんだってAZDは分けないんですよねまぜととってはかかりAZDが完全実際のここに印象でやってる実際のAZDかなりいると思うんですけど本体は多分AZDのだってかっけよこの使った借物AZDはレスってむるで使い出すんですけどこれはカットオフが4点に設定されてAZDじゃ何人なぜというのを超える企業になっていてこのサクドはですね極力の数字がしないようにAZDは何と引っかけないように作られているので感度が低いんですよねだからこのこのサクドで引っかくてやると3分以上足りここすんですそういう感じで出来るんです一旦の風の方とAZDのサクドこれが一旦のエナーレスで0.5近点3451010右にこのケキツAZDスクリング要するウルーディにくくと行われてヒーマンセンク210まじろ高くなってマンセンズと確率に変えるように高くなってケキツあるんだと3じゃないって3%が要するととりあえずとりあえず理論的には50%から引っかかるんですよねAZDはどうかというとそれを関係なくて解決で引っかくらいいませんだからこれAZDは痛みとと思うように強くなってでかっすケキツえるん高めで皆さんの一般人にでこういうところの中止させた人たちがよりからやったのを流れているだからこれ助かりすぎてイカ関係を解決すると万税と21111111111111111112111212111111111111111111193つからが、満成トーズのモデルでいけば、4番の1ぐらい満成トーズという現象をリンガ関係してもらっているということが見えなけれども、これが、こちらはこのA12があるとファンの数が来たしやすいし、ファンの数があるとA1というも悪くすると思うので、ここにも、さく、総合法性の関係があるもがあって、これは最近のプレプリンといった最新のファンの目的なんですけど、これ、イベントに近い時にしてみるわけで、いろんな満成トーズファンクターといったような精神シッカも練習の相感で見てるんですよね。こうすると、リンガ関係トーズのジェナルティンファンクターと一番影響の大きいのは、大体的な障害、内台化障害というような強くて、英雄の方が、こちらはいろいろ文字の方もきっきりです。こっちの外台化障害は、A12と同じっている。ともに、こんな感じでA12が一番の状態ですよね。このA12と、外台化の内台化、その後にお互いが影響しちゃうというふうになっていて、ここは台化障害で影響していると、精神シン量とかですね、今日、あんまり関係なかったんですよね。なので、さっき僕がね、トーズファンに対して、こんなしい警戸が練習の回せからも出てきていますので、これ、この大力とな、強度は影響の持っているんじゃないかって、なっています。じゃあ次は、次は、通過検証性が、当時に対する、A11と同じの技術の、高学生の記者、こういうふうに、ご視聴の研究で、これ、この文武器に、立った通話に行って、診断された、この文武器を、16から19年も追跡していて、77年を追跡してきていくと、大体27歳ぐらいになったとき、最調査すると、その77年中、59年、76.6%に、男性と多くがあったっていうね。これは、それでも、同年大事に、3倍にもあったり、あらっていって、で、で、この、どういうして、この時、この、モノの時に、A13とかA13とかここは、人たちの、この5日、ダミューがあったって、59期間の中、19.4年、9%に、1日、2日、1日、この、4日、519期間の中、初心ながA11Dの方が、初心ながA13の人よりも、ワイドプスプレートペインが、多かったね。8個、1体、1体、1人、2人、2人、7体、1人、1人、4人、4人、5人、5人、5人、4人、4人、4人、4人、5人、4人、4人、5人、5人、5人、5人、4人、5人、5人、5人、5人 fill5人、4人、4人、5人、5人、5人、5人、4人、5人、5人、5人、5人、5人、5人、5人、5人、5人、2 eu win 4この回復は飛ばして、ざっくりのところに採用するかというと、まぐる、そこだったり、ここに採用するか。もう一つは、DLPFC、この伝統でいい質に採用するか。NZT1予約というわけですね、何やってるかというと、お気分によくするとか、ファンによくするって、なくて、モチネーションとか、水光費のものを整常なぜ、こうやって水光する、何かに注入を集中するというのをやってます。だから、高いデベルの情報処理機能をもっと変えてます。ざっくりそういったようなことで、だから、こうやって工事のレベルの情報処理を改善することになると、それからのお前、人数、事項、絶対発動するようになってます。結局、見てると、こんな、ドカミングのトランスポーターと、ドカミングのトランスポーター、クッスリ、サイドリボールを紹介します。こういうことを、ソフト中部と、電風電源に、さえをして、このドカミング、コントロラーズドカミングの情報をやします。これ、メチュリメイン前座を使うと、痛みがどうなるのかというのですね。これ、とろんぶんで公開させて、これ、このAHDがドロンして痛みがあることに、メチュリメインでと、飲ませる前と、飲んだ後で、痛みがどうなるかという動画で、採掘してみてみてます。こうやって、痛がる、でも、いろんな痛みがある。ピンキンの方が、クッキャバッタ。こう、の方に、メチュリメインでと、飲ませた後、これ、すぐに引きましたので、飲むとおないかというと、飲ませてみてます。こう、ピンキンの状aを考えて、でも、そういう風に、これ、ソフト中で、電風電源というのは、電信化の感覚状aを一回、集約して、そこで運動に最終手折するところなので、だから、ここの機能は良くなると、近時に種類しかとしかも、このバラルが良くなると、使って、ここから入れし、痛気に応援を貰っていました。ここの前でも、実際、このメチュリメインでとか使って、いただいて、100キのエナーレースが、3.5点くらい感じするところを、覚えています。それで、どの研究で、エナーレースのMCRに、2.3とか3とかやっています。3.5点だと、3社が回転に、特にされてます。決定ポートに、これが、人が回転に、という事が最近出発したので、これはですね、43歳で、現雰囲の共通量、通り普通の人で、アンセカを拾う先日を、協力と共通しなくても、MCという間で、なので、前回でしなかった人で、このメチュリメインでとか、劇的に回転したのでしょうね。ここで、これが経過の長いんですけど、昔、理体に使えた頃に、A-STを高い理体になられて、やっぱり、チェストペンがよくなんですね。理体に使ったらいいんです。でも、このままで、機性が入っちゃうと、使いなくなっちゃって、それ、テインに回かれて、APとか、入院とか、NECとか、コーティアとかになって、これ、6年間、4日分です。そこで、精神がタンプよ変わって、A-STを進化できるのに、変わって、サンと、シンダンをつけて、メチュリメインでと、再開すると、トーンの力なんて、あと、マッションからの改正の理性と、再開する理性と、何気がするの?で、この部分に言ってるのは、えっと、一旦におとろち量は、こういう、ペンクイニックで優先されちゃうと、A-STで、衝撃が、色々さんに、人形のメイルをなっちゃって、で、なかなかこのA-STのシンダンと、チェストペンを、食べるつかないってことが、知ってきちゃってます。で、これ、メチュリメインでと、わかんないよくするんだったけど、おいてて、A-STの30人と、ヒーエリー1の30人を比べて、この冷水機庁をしたら、できると、A-STにと、コントロールだけだったら、という医生のついてて、A-STにと、コントロールだけだったら、コントロールだけだったら、冷水体制も、医生がつくるんですけど、ここにメチュリメインでと、思わせると、変えてるんですよね。で、こっちは、このコントロールと医生がつかんがくな、体制もより高くって、あと、生存力性を見てみると、エリーキーだけと、テレビでもないで、コントロールの同じくらい、タイルアレジオンに 回ってちますり大体という。だから、メチュリメインでと college,でも、コントロールだけと、穏射感でも、冷水機庁 einemというのが一つのコントロールです昆形持ってたら、 punch,ドボンを、それで、この辺りの改まりに、ガブメンツーで6人中の予測話えでしょ?志員には聞くわれたらックペイントを精神化どびのב引で、知事ははことでにより、どびらながりこのグッズが生活で今日とと2人プラして、まじめが人で優しい感染をとってもまじめが人で、会合者のところがご覧ください。ただ、顔とか女のためが出てくるから、真実をおっとに、なんか、見るべきがおかしいじゃないかって確認していくので、おとらく出てきて、自分がの色々でないそうなって言って、歌いがたんですよ。このように、エレージキャンスサクトやったんですけど、この子のことも、おとまらに意識は分かったんですね。こんなにいると思ってなかったので、これスクリーニングシャクトだったら引っかがんなかったか、間違うんだったんです。ここで、これ、地力結果ですけど、これ、男子、感染者さんがおとに、何回確認にいたかっての、おとに記録しててもらったんですよ。それを感染してあって、ここに関して、アイティプラゾールがきっと、経験的に知ってまして、時も取っているので、このトーズ、中央役としてのアイティプラゾール。ここに気付まうと思ったので、アイティプラゾールは始めます。できてきに、このエダキコードが出てきます。ただ、3度のフェアしていくと、セイタイガーの装置が出ちゃって、よだりながら出てきたって、もう一言開いたんです。ヘラットが出なくて、プラットになったんです。この辺りで、5種に同じきっていると、いいね、この人はね、スピードキョウで車でお顔を買っておましたんですよ。みたいなアイティプラゾールって、ピコンの僕も発達をやらないのかかって、これを立て知らなきゃとって、不中意志の後は、一歩で描くと、お前の空とか、精神で伸ばせとか、このナックスといったって、多分、ショウドー性も、いつも鍵知ってるんで、この後から注意されるとか、車が気付くのはおだやかないですよね。車が終わり込んでくると、別新的に、この時期は、私に、音を飛びにするって言ったんですけど、これが特徴があると、全然わかったんですけど、車クッて、整位クレイティンを切ろうといけないときで、おとの駆け頑張って、よく、この抜き方が大事なんですけど、わけも、わかったっていう人で、このカーズっていうのは、これは本学的な話者類、これがいいんですけど、これやってみると、65点、こうやってると精神化、治療性者なんですよね。同じ年代の、上位のオパーセント以上に、配布学校も65以上なので、本日は全然近くないんですよ。自分のエデジー症状。オッドがティックしっかり引っかかっていて、これで、やっぱり本学のエデジー症状。同年代の、ついにくいから、絡めてもかなり、固いられる特殊なり、一応、理事症して、精神化へのエデジー症状がたって言う地になります。で、地理をしていくと、どのあるかというと、テイティエイティエイティやが、ここである、メキュリフェンでとはじめると、カプット、ここで下がってしまう。1以上、2以上にすると、ともっと下がって、ここだけか、54分以上にして、カプットまで下がって、何って考えするんですよね。ただ、本人が真っ暗くなきらないじゃないかっていうので、3条に減らして、エコアリティプラゾルトの平洋で、もう全く考えられていました。本人が、前にきやめてもいいんじゃないかっていうので、一回やめてみました。で、短材からしてみたからですね。よく綺麗にもサインデンして、かつ、前の程はいかないんですよね。エコアリティは、パーシュラーアオリスなので、牛の先にくっついて、メチュエルティプラゾルトは、その速い最初の速い、しなきゃ、後ろにされていますよね。やっぱりこのしなきゃ、全員のイタイトルの回転を行って、一人に行うことに、4時点に行われていて、すぐでも、けっかりの二人の時点にそもだわって、短材がすべきかわれるなんて、また、感覚にするっていう感じで、ハープスベースで、これが、これが、これが、ベースの中で、となり、パーシュラーって、前後のやっぱりアプロジー、アリティプラゾルトの文字にくっついて、アオリスですけど、メチュエルティプラゾルトは、ここにブロックして、アイドリコンを、とばして、とかにのとパーシュラーを、とかなり、で、と、もう1個のとですね、こちらは、ヒーチュース、シーエキアクの、このキテジ、こちらはですね、ドラードルのだけ、もう、最初にコメントをお願いします。で、こっちは、こうしむケーキャンは、左右しないので、全く、まあ、アリティプラゾルトのアイドリコンなくて、前頭前にはで、ドラードルのトラマスポートを、召喚することによって、ドラードルのにとっと、パービティオを、増やします。で、この、で、次は、これは、この、イスペイドンっていう、メジャッターの違いだったら、この、イスペイドンが、エルティプラゾルトの、まあ、こんな、半夜もんないだって、46歳になったりで、で、召喚はですね、スケリングを、しか大学というわけでから、この、しか、失衆業治療のやりすぎで、自分の半分、なくなって、削られちゃって、痛くなる感じが、痛いかって、強く、痛いかって、痛いかって、これ、遠径化して大学もなくて、で、うかし、大学を、この、スケリング治療をして、単動性にも、必要におかげて、という、職は、で、あと、4年間の心病、強いのを、貴重しても、フマンや光を、引っ張りによった、クリームや電話、この、これは、しかし、心病が、もう、もう、弱くのない、きちゃう、自分、組織までまで、団業になるんです。で、今日の裁判選手が連絡を着て、もう、何とかしてくんないだって、で、消費を見てくれて、あの、変更を、いったみ行動を強いし、関節し、話し、全然まとまらないし、なんですけど、もう、どこに行けるって、で、まず、何やったかっていうと、リスペリトンで、まず、この、エイデキナイカリマンドをさえ、あと、それだけで、予告に、あとの期限と、ちょっと時間がかかると、で、同時に少し、ちょうどレスターとしていくと、リスペリトンがもう、一応できるんで、同盤と、痛みやばられて、で、あとの期限は今度、痛みも痛いは無くなって、で、仕事には、何度も、複雑できたっていうのが、で、半分と、思っていって、エピシェを、こんな感じで、で、それを、それを、選手にする、変身で見れたって、これ、とよく、先生が、本当の彼って、全員所へ、報告にする、できたっていうって、なさって、これ、これ、すごい、これ、これ、お疲れ様って、これでも、ベレシングって出たり、いくつもりなんですけど、ただ、エディッジ一番、こういう風に、なっています。だから、一昨日、人知期間も、回転するので、今日の会員や、二人、集労とか、社会の日に、説明してる人が、そういったことも、説明やすく、頑張るわけです。ところで、別のコレで、80年代なんですけど、こういうのは、高齢の選手を、までやるかって感じなんですけど、あとも、普通と、こういう、高齢の異常感触という、おらじして、やってやるという、両方、編存してるんですね。こういう、一昨日、私、神経で、クロニー・コーローラッティング、ペンコンディションという、よろしくって、無駄実感じゃ、感のこの、おらべるず、してるらしいんですけど、これに伝わりして、ごめんね、25年前から、ちょっと満成をすると、あと、ちょっと前から、はがこ、ジリジリ、異常感がこあるんですので、新作人の、ベロですね、ってことを吸ってるんですね、ごひとが感覚といたかったり、ゲームの2年13年に、これは、今しかないが、こちらはと言っていて、で、こうで、結構、精神連絡にやられていて、これがわがり人のリスペード、ワンのピンとか使ったけど、全然ダメで、何度か、何万円買って、送られていて、で、計画は、ベンコレさん、まじめなかったので、基調で、完璧し、ベンコレさん、何年か、休んじゃん。人の中は、やっぱり、座っていても、こう、いっすで、もしもしもし、こうですね。いっすだったりとか、立ち上がったりとか、あと、その、ハムキョウクすごい、博弥会で、アクログタードがあって、これをこのコロナルともすぐ上がって、もう、イタリが一つで、新作人で、ベンコンの中からメインとして、やってた感じで、これに、ただいして、これを、疑ってかかった、もう、初めから、で、これとは、ベンコレさんの、結構、しかし、やつかって、最初の人が手で、そうすると、私は、エイサーの、ヒンカクリーさんで、もう、スタントラを、確かにします。あと、で、もしもし、ご確保、確かがって、人取してることとか、レースになるのが大嫌いで、一回、感謝をさまんねっ、というのは、これ全然、全然、最初のアイティチル、やつかり、今後が、私になって、一同と、ちょっと、このディズムは、あるごり、そんなに、別に出てくるんですけど、良かったもんねっ、とか、確かにすけど、確かにされば、で、踏みになったら、止まるって、じゃあ、あの、これ、不知げされば、あと、お気に入れし、あと、あと、あと、あと、あと、ちょっと、頭打ちになったのが、この技で、それで、この本人から、あの、エチウェンゼーソーみたいな、なんか、やりきてるくすいないのが、言われて、じゃあ、もうちょっと前のやつに、今、紹介してるんです。自身の、パランティークフォールを、バニアウォンゼーと、ちょっと、あの、と感じで、やりきてる人は、決定、よくなって、下を、全く、全く、このくらい、このくらい、これ、感覚してるんです。あと、期待人は、コンデントを全員されまして、パランティークフォールは、あと、アゴンゼーのので、放手を手に入れるんです。結果を通じて、3回、一区の上で、ステクフォールをして、それで、一区の下から、痛みもよくなって、ハッともよくなって、生活もしても、PCです。それで、ここで、ちょっと、一旦に、この本人の、ちょっと、改めて見ます。それで、この本人の、この本人の、野内のメートワークって、誰かの人たちが、中央、実行を蹴って、伝統用を使って、何かに、アテンション、集中しても、のことを進行するのを、もう、もう一つが、デコルトの基礎として、大人は、大人は、大人は、これ、そう、大人は、中央、ボイヤーの、これを、機械点の、検査イエンスメートワークって、検査イエンスメートワークって、検査イエンスメートワークって、デコルトの、ハッピングに、中央に、検査イエンスメートワークって、何もあったら、何もあったら、こういう風になってます。で、で、本人も、というのは、ピン時止、公体状態とか、キンセンムもあったり、学校という、あと、この、調和時公表デンプ、デンスメートワークって、デンスメートワークって、でも、気にかいてるのが、全体状態と、東京スメートワークって、ここが、デンパクリック、フォークラッツルの、ペンマクルで、例えば、シリークを切り替えの、みたいなだけではないじゃんね。しかぶるとか、音とかも、そうですね。だから、で、これ、ひたきだけでも、ここじゃなくて、調和学とか、しかぶでも、この、バドリックを利用して、ペンマクリックに、タニエンスメートワークって、ニアリークを、コールなんですね。だから、なんかの、シリークや伝授時に、注意を、気にかいて、モードを、気にかいて、モードを、この、あの、コイツは、イングラットを、エイシーします。で、エイディチキンは、なんで、もう、ボートを足りしないで、モードを、問題かくとか、ここも、ペンマクリック、対策で、そういうのが、結構、せが、ノーマクの、現状に、エイディチが、強いんですよね。だから、エイディチの人は、ペンマクリックが、っていうのは、というのは、ペンマクリックが、っていうのは、ハトラキアスティケゴがあって、エイディチが、だから、では、もう、ディグルティウシントを、確保制力性が、おねがくして、はい、確保制力性を、ちゃん、まとまかせるじゃん。ポコウを、働く人があるのに、エイディチには、こっちに、ちゃんの言葉は、というのに、いくついては、で、今のケースに、戻ります。今のケース3回、スペクターっているんですけど、今が、もう、1回流の伝統が低くて、デポートモードとか高いですよね。これ、地料をしていくと、2回目、3な子で、ポートモードを、絶対は、伝統を考えると、3周的に、伝統を考えられて、この、ポートモードに働いていた、結局が、中央時光源を配慮されて、あなたの予告なんですよ。なので、あとのセスのパランピックされるのは、治療によって、デポートモードと、潮時光源の、ピンコクが、会話を、会話を、会話を、会話を、で、伝統が、こういう、武器、筋役、筋彦、両頃を、ターンエスト、指見の、指見の、なんて、なんて、なんて、なんて、なんて、なんて、なんて、なんて、こういう、これのかっていうのを、これは、マースの実験で、ADHDは、本当の3度比べて、AHDのカットが高いですね。カットフォームフライで、全体に指見してやると、課場の反応スパイクを示してやると、カットフォームフライの刺激が、終わった後、3度は戻るんですけど、ぜひ、一度の反応が、AHDのカットが戻らないですね。違約したらとに。これで、なんて、なんて、こうなってるかっていうと、3度とAHDで、できないのか、ネットバークが、なんか、変異してると、なので、このAHDの、ACCと、同時に、手間を使って、使ってやると、一が、下がって、先時も、短くなって、中線性感染状態になると。この辺と、同じように、ここは、よく線してやると、どんないかっていうと、無視はAHDのある、あるのが、あるのは、痛みに、よく、足りられるようになって、たく、中線性が、中線性が、あって、ここを、よく線してやれば、中線性が、全部なります。エビ調整できないように、ということで、その前提が、この前提が、アップロードしていて、例で1Dは、できないように、同時は、ファンステージが、多いので、それをはじめて、AHDの、アップロードも、ドラマトランスポーターが、あとは、重要体が、ラムレイレーションしてます。もちろん、大くて、ラムレイテーションしてるのに、ロードに、ファンスポーターが、なんてかっていうと、ファンスポーターが、カステカしすぎてるんだよね。AHDの、セリフリーだと、まだいないんですけど、同じ地方でないって言われて 聞いと書いてないんでしょうかまだ影響をしてないっていうと考えられて おいわれですMH Derviceのriev Showって何かを考えられて いうコンマך exampleピンクに余やすいんですけですね、はい 今度も異なるものっぽいのスクリームがいっすぐまたやっぱりノラーノメンテッチャってエイデージの方がエイデージはいかわりそうですここに後も気生地を入れてやるとさっき引くかった内斉人数が深さに高くなっていかがくノラーノの地込みも高くなっていかがりもう早くなっている方が分かるので後も気生地につかこのエイデージの栄養を栄養を会いないして注定している方が良いと思いますでも今も気に入れているとなのでこの気生地用ですねこのマーズのデーズとシャウムとこちらエイデージですねこの気生地用の栄養をかかくともう一気まぐらいになっているなんとはブラッシュっているんですよ全中ウィーロークとかこの気生地のように落ちてちょうどでも良くなってかく特徴線とか基地が開催しますなのでこの気生地用が中世生館を開催してないかとところがからもあるんじゃないかなのでこのエイデージに実は気エイデージを実はこの色にかくしてみるとこれエイデージになっているんですよね実はもう改善が遅いっていうことが言われていて囲めたことを範疑しているかなぜになっているんですよ次はですね上権ですねこれ詰めてるんですけど二年前のメインが他にとりあえずかかってたと思いながら見つけるさんについて思うときはこのカウントはカペトともに対応していないのでなんでかってかぶこの調べさせられたわけさのように障害に少ししか残してないんですよこのカウントではなんでこんな感じのまったのかっていうカウントは天気に出しょ平成という感じであの平成からでも報告しないんだこの病石があるんですけど先進化をリリースしましたのでそれを紹介しますもう1年くらい前の平成地形でスペシャンですけど今度にJF形を実現して黄色になっていますそれでじゃあここでここで不定意味であるですねあんたさにちゃいますよで、本当にあのたつのよう成功した良いんきのは要するな要するのも一人だったってやっぱり一般国観測しててこれチネションなかったんですねいいでおきてもきてますよしただ、本当は首に当たって前に倒るこのハズがJFといえば要するに価値が進もう一度で体もあったのでされて前に倒るなかったのでそれで、それで200目が飲み頭に当たってしなったって言われてまず4つが1つもシーンとして最終レコートで出されていますもう一つ人に的なそうなそれでこのJF形のようするっていうのはいわゆるとのがセントラレードベインだって言われていて別のかベインとセントラレードだったと考えられるあと、彼にはですねこれも実家この彼の時にもうあれからしっしゃらかるとあんたとの危険であるっていうのがJF形をやげようといけることをきょうに方向にこが何でかっていうとみんなに自分の自身のその見てくれなかったんだって言ってきなかったんですねで、やめをはずしてたんでそれも人員的な気を見つけたあって最終レコートで出されていますなので彼はご正当的な傾向でかくこういったら30人くらいの意志で出されたりとかそんなことも言われていてかなりこないとはいいとくなと彼には精軍かかれたんですけどした4球のレコートで出されたんですね全員か4つ以外にもというのがレール認定しっかりとか自分にセタアイ分別自身衝動に描ったとか壁成長所の公平とか両方観点とか全時点とかに今から出てもう呼び慣るでだったんですよねあれで前に立てたけどもうかなり苦しみ状況で隠して頑張ってたんですよこれずっと死にでもですね2001年まで家族の希望で書かれた両手にも両手に出てくるそれが高評さでいろいろ御視聴が例え頑張ってお楽のJFKのですねこの症状性やっと県院不明の様子でここからですねこれインジでアンチャンを行ってJFKの勉強手振り切りに取られ彼に入れて一番楽しんでみます彼は今度は勉強しからポジアは5本合計を必要によいてよかったです今日の意味が持ってないな目標を見えされる県庁の距離ちょういましておくしない安心がないという気についてそれを彼は隠せに対する考えを求して知らない彼は食事味を一つ間知らない彼は一番楽しなく前も手計が取られておこえっと思い出す今今日跳振の那種立険俺ら騎士を開造籍大次薄食太しだ速度静岩御座の御座にペーサイムができなくて、大名も持っているんですよね。また食べることは非常に気になって、時間をロスしたら少しずつ、あんかがためにしたいにして、次元の笑顔を振りかけます。これからJFKは今にしてみれば、今後学生が可能性があるじゃないかということを報告します。なのでJFKは実はあったいわかったんですけど、あんけが確保性がよく、4分の白目の席があり、さっきは使ったんですけど。あんけが民児は、メチュウペンデプトで、エデジティを改めてさせる効果があります。今後、エデジティがありがなかったんですけど、彼は、パカラクも、参収する次元に、エデジティと、あと4つ、事故事業してた可能性があんまりられ、あんまりられと思います。この犬の研究が、エデジティの1番目に、万全予告どれぐらい改善するのかというと、大学4.6点ぐらい、64.7%ぐらい改善させてましたので、これとことはJFKは、とも、エデジティと予告を自分で知ることがあるんですけど。あと、これは、僕の概要にくる、難しい様子がありませんので、どれくらいエデジティが呼んだというのが、シャクトからだけで似ていくと、さらずっていう先に、本格シャクトを使うと、この3分の名前をつけるは、かなり難しい難しい性のままでよく、7.6点、7%がエデジティスクインに行こうせになります。あと、このカラクにはいろいろなさったり、いろんなシャクトがあるんですけど、そんな感じでお得によくと関連するのは、多同性です。こっち付きのなさと、予告の気をさせてのが、有利なそう考えなきゃいったみになりました。あと、JFKは、このごよくは、さらかご延長性統織で、機能としては、中學生観察を機能しているわけです。それが変わってしまって、さっきのネット調査で、シャクトを支えさえないと、とっても、見ていると、横側、エデジティシャクトを、たてじくが支えさえない、中學生観察を見ていると、綺麗に、そう考えながら、エデジティスと、中學生観察を。これをさらに、エデジティスクリング6.0回6.1点なんですよ。これを0.1.2.3.4.5.6って並べていると、中學生観察の階段階できたかもなって、1.5と全部有意に上がっているんですよね。中學生観察の階段階で。なので、あと、最近の報告では、このエデジティスの中學生観察を、関連するって報告を込んでいって、なので、エデジティシロ約9月に、これからのエデジティスの階段階で、中學生観察とか、エデジティスの階段階で、それぞれの階段階で、これから、これから、JL系って実は、発達書がある方で、これ、かかしない人の。なんでかっていうと、JL系が、この企画の人として、一つして、成真したいに書くと、大同様をパネルで、委員会があって、そこで初めて、1963年に、発達書があって、というようが、作られたんですね。で、発達書が、みんなしたらJL系なんですよ。ご概念につくったのですよ。それで、とこに、彼は、おさよく、警告があって、ただ、本日も、6年今、たって、彼は、前の、こうやってリソンを単純に、今、目部いて、A.T.P.両手の関連性の発見に、とおだってして、彼は、おもしろいくる締めさ、両手の締めさ、両手の締めさ、両手の締めさ、これを、これに、今、キラッキー、彼は、これを、知名に来ました。次回ですね。なんで、次回にと関連する、ベリーTVは、精神性感も入れる、ウイスとか、フォアントとか、マンプレーションが、江戸市安ienですけど、実は、心態性感も、映像性感もがあるのが、知られてます。みんなのか、というと、全部は、何時で、関係しているものや、上げてくると、変日とか、今とか、メサロリックシーンの、スイーミン将来、あと、とって、一分、アレルキーセーディエン、全層、SAPE、満点等、あと、ちょっとこれは、心態性感もないんですけど、エデンジンの人って、ちょっとは、どっちかやったら、フォアントの人って、あと、怒りのもさまらないっていうのは、これ、上度、行動的な問題を、来たしやすいです。なんてのか、これを、ジングリのマンプレーションにいる感点で、ジングリの発症して、てか、広がっていかがけですよね。この、ジングリが、内部エイスの人たちを、今日、エデンジンの責任にいれんしの人たちを、される、トパミン、事業界、リフォアの人たちの、イアティフォセーブのあるのを、流れ形態やアレルの、と、ジングリの移動教員というのは、関連することが、わかっています。だから、エデンジンの、結構、強い人っていうのが、もっともっとっていう、ですね。わざ、こんな、リースをおかしいですね。昔の、新幹の人になる気、アメリカの子の内力に行って、みなみなみなみに、今まで、トータンの人たちを、なんで、だから、エデンジンというのは、なんで、こうなって、いっぱい、言うのが、人数を、化して、理解の状態を、厳引なれていくっていう、パイのニアとしても、もっといるが、なめに、自分のところに、ブレーキをかけるシステムっていうのを、今日から、知ったかも、知ってないかって、考えられる、というわけで、ということで、これは、やっぱり、やっぱり、やっぱり、明日、あるしが来るのか、船で無人でやったら、あるしは、よかんする必要がありますよね。変率の人って、天気を悪くなりますよね。あと、パース、森、新入してて、食べ物を得られるか、考えられるか、食べておきと、食べておきと、食べておきと、あと、エムリが悪いのは、いつどこでも、すぐにエモのかけて、急速して、エモでるように、食べますよね。あとピーズがあるように、とって、自分明映性のしっかり、自分を呼び込むし、感じを、えっと、えっと、えっと、かびせ調整を、訪るので、機能を端れてくる時とか、調査、股感が、とても、そう、よいとして、あと、不安というのは、興味に対する、通り反応を、呼び込む感情ですし、いかについてのが、興味に対して、半径する感情ですよね。あと、みんなに、何かの人と、映像エレジンに閉鎖している 新体質感というのは、上陶化報紙もされているのは、エレジンが開拓したとして、役割を角度してからこそ持ってしまったら、自己保温しているのが、仮情音も結果があるじゃないかって、これが稼いとかなりだったら、人気の友人が記憶を観光していて、人気の友人が証明しているのが、絶対に感動されられなくて、要すると言うだけですね、なんて、友人が証明しているのが、だから、仮情の内容、コードにプレイをかけたい。いろいろ、有名の人が病を人して、マンコを出てきて、しらっているのが、かって、やっぱり、どこかもそうしています。3人を2人、このまま、極論で語る、方を目指すのと、顔を紹介します。これは、もう、こんなのが1人の感じの間に、1時間分以上のかけない。15分から30分、たにが1人でマンコをついている。民人マンを目指す点。つき詰めて、たけっか、こうやらないと、でないのでやってます。まだは、同時的なメンスといえない。これ、本公園でも、というか、一番これだけ。何が出したら、一番これだけ、いまがいから、いじて、呼吸をするかも、どうとですね、MIMの機械をします。MIMの呼吸みたいな感じで、またにかく、チンチすることがMIMって、やって、してます。これ一番大事。次に、サクトとしては、治療保治をなっているサクトと、治療傾向、ミングサクトを分けるべきで、治療保治をなっているサクトがMIMにしていちゃく。だと、これもちょっと、チックコードがあるのが、今度は、MIMっていちゃくとか、これ一番大事です。これ、MIMピアージャンとMIMピアリ。なんてかというと、安定等座があるのは、標準的なシーム、治療、真実社会で、回流に対して、言葉の反応性を、こう、こう、二つに、分かれることが、実践的にはなっていって、一つは、一つは、踏み立った、ひめられて、タイプだったらかって、このスタンクリアは、違いだったら、いましないとは、ここで、オペラントに、オープンしないとは、これ、これ、これで、これ、何でもいいと思う。これ、これ、当体で、使っているので、治療、サクトを使って、安定等座が、治療傾向、確認して、あとは、やっぱり、このセクションのカバレコラーと、これは、エノスとしっかり、オドメエデーチャージン、何も含むので、ちょっと、ちょっと、それで、あとは、もう、大事なの、そして、やるんですね。あの、セーシンカの協力は、ボキッとはですね、これ、この、えーと、D-C-Eを、これで、セーシン、僕ややる医療、全部一番良さとなりますし、えーと、福祉体上ですね、宗祉の教員さんですし、あと、障害元気もですね、ちゃんと、お腹つけてやると、420万くらいしかね、ポンと、もらえずですね。で、これは、ちゃんとこれがでも寒めていて、他の人、人しかもないな、これ、県によって、これに、すごいお付け頼りを、いいよって、セーシンカというの、これですね、経済的に、患者さんの社会、社会、社会の環境を、強くにサポート、で、これが僕も、毎日これでもやっていて、これで、まあ、僕の中でも必要、重要なんです。えーと、えーと、えーと、えーと、えーと、えーと、あいつの話が、あってくるとか、しゃべっていると、ほんと、入られているという、なぜ気がくらいについて、で、これは、衝動をせいにいても、あと、たぶんですね、あの、監護をさすとか、あとは、えー、で、いただく、座っているのが、多分、いいですか?って言いますね。あれ、たぶん、あれは、いで、ちょっと、一つで、ちゃんくらい、積極要すると、いったじゃない?あと、これ、たどない?あと、これはここをオリジナルです。あの、もうなんか、節明してる時に、目をつくりますね。昨日、何とあったんですか?聞くと、目をつくるのか、あ、思って考えて、彼へとみたいな答えについて、何である?目をつくるのか?というと、しかぶ的なノイズが、全頭全頭の上手におそらく、備えするんですよね。で、そっち、自分のノイズの日と、調整するために、口気の結構強い人というのを、こう、作っている答えに、やっぱり、いったがって、かかるのが、というのが、あと、この映像レスっていうのは、ネット調査で使ってあったんですよ。これ、無料でネット受けで、ご存在というのも、ご封であります。で、これ、4つ以上の、アミカキンに、チェックがついていると、ADH生活、新夏かも、水が高いっていうのが、一番簡単に使い、いいですけど、まあ、取り心を、一番のお寺すめは、これです。この話の中で、これは、こんなので、というグラムが出てきて、これ、2,000円がかっちゃうんですけど、これも、これ、3,000円で、感謝さんのですね、人生、救ってあげられる感想を出てきて、さっそく、これ、見ると、精神感の精神感も、ADHじゃなりか、いわれたときに、わかる前に、申し出てきないと思ってたんですか、これ、で、これを使って、で、で、現実的には、精神感の精神感の精神と、このサイトをして、まあ、一緒にやってくれて、ことは、現実的なと思ってます。急み的なのは、一つか、現実の精神と、といえ、HDの感染性を、そう、そう、そう、いわれた感染が、あと、喋る、専門性の、検査の、検査の、検査の、面体の問題が、問い立にし、見えなかったんです。その後、白には、ADHDという、背景に、それ、それ、それ、まあ、セットをついて、それ、やっぱり、印象だけじゃなくて、基礎的なところが、しっかり、いよいよ、人性も、性がついていて、それを、知らせて、ジェフケの、よう、というのは、そろく、HDの、目指をついて、それ、それ、心活的な、必要性から、症状となって、外来で、本当に3時間で、心活的な、必要性から、症状となって、それ、ほんとに、3時間で、心活的な、これまで、見のが食べてきた、ビッシングインクですね、このHDを見つけたら、許ることによって、明日からの心量に、このニューローサインスの地域をですね、誰で、絶対終了できるように、あります。この例、東京の提供メッセージをしては、それ、それ、調整等といっては、積極的な、HDつくいに、このべき、というのを、大丈夫でした。ありがとうございました。【拍手】教育雄声にするので、これで終わりにしますが、皆さん、高析や、使うという、あと使われている、君や、多分、おさらくならない、だろうと思います。で、できるような、相談性ができる、窓口を、伝課について、ただいて、これ、英国で、全国の方が、金金がないか、というふうに思いますので、ぜひ、その例を、今は、教育していただいて、話は、ハンドルで、お願いします。
高尿酸血症について
概要・推奨
高尿酸血症では、他の心血管疾患の危険因子のサーベイが強く推奨される（推奨度1）。
高尿酸血症は痛風の最大の危険因子であり、尿酸値が高いほど痛風発作の危険が高まる（推奨度2）。
高尿酸血症は尿路結石のリスクであり、高尿酸血症患者においては尿路結石の既往歴を聞くことや、尿路結石の患者では尿酸をチェックすることが推奨される（推奨度2）。
高尿酸血症は腎障害のリスクであり、腎機能のフォローが推奨される（推奨度1）。
初診時には二次性高尿酸血症の除外が推奨される（推奨度1）。
高尿酸血症の患者には、食事療法が奨められる（推奨度2）。
初発の痛風発作の患者に対して、再発予防のために尿酸値を下げることが推奨される。
高尿酸血症治療薬を開始するときに、痛風の発作を予防するためにコルヒチンを投与してもよい。
高尿酸血症の診断治療の流れ
高尿酸血症の診断治療の流れ
病態・疫学・診察
疾患情報（疫学・病態）
男女とも血清尿酸値が7mg/dLを高尿酸血症と定義する。
成人男性では20％以上が高尿酸血症の基準に当てはまる。それに対し、女性では5％未満である。
無症状で発見される高尿酸血症は、まず二次性の高尿酸血症の除外が必要である。
二次性の高尿酸血症、悪性腫瘍の合併や化学療法中の患者では、急性尿酸性腎症および腫瘍融解症候群の緊急の治療を要する場合があることに留意する。
高尿酸血症では痛風関節炎や尿路結石の予防が重要で、患者から訴えがなくても、関節炎の既往、尿路結石の既往やそれを疑わせるような腹痛発作の既往、健診や偶然見つかった尿検査の異常や腎機能障害について、病歴聴取する。
さらには心血管疾患、腎障害などの合併症の予防が重要で、その患者のベースラインのリスク評価が重要である。
問診・診察のポイント
痛風関節炎、尿路結石を疑うエピソードが過去にないかどうか、詳細な病歴聴取が必要である。
二次性の高尿酸血症の除外のため、システムレビューを行う。
薬剤の服用歴について聴取する。
心血管疾患の危険因子評価のため、身長、体重、BMI、血圧、脈拍の測定、喫煙、飲酒、心血管疾患の家族歴を確認し、脂質、血糖、腎機能検査、尿蛋白をオーダーする。
心血管疾患の危険因子との関連、独立した危険因子かどうか：高尿酸血症では、他の心血管疾患の危険因子のサーベイが強く推奨される（推奨度1）。
背景：高尿酸血症は心血管疾患のリスク、総死亡との関連があることを示した日本人を対象としたコホートスタディが複数存在する。
研究事例の説明：その1つである、2005年のTomitaらのスタディでは、尿酸値が8.5mg/dLであることは尿酸値が5.0～6.4mg/dLの人と比較して、全死亡のrelative riskが1.6倍、心血管病のrelative riskが1.5倍になった（O）[1]。
結論：このことにより、高尿酸血症では、他の心血管疾患の危険因子のサーベイが強く推奨される。なお、高尿酸血症自体が独立した危険因子かどうかについては意見が分かれているが、2010年に報告されたコホート研究のメタ分析では、冠動脈疾患については、多変量解析後で女性のみで有意な差が検出され、脳卒中に関しては多変量解析後も男女とも有意な危険因子と報告されている（M）[2]。
痛風のリスク：高尿酸血症は痛風の最大の危険因子であり、尿酸値が高いほど痛風発作の危険が高まる。
研究事例の説明：高尿酸血症は痛風の最大の危険因子であることを示した観察研究が存在する。1987年のCampionらの研究では、2,046人の男性の患者を観察した結果、6.0mg/dL未満では、痛風関節炎の5年間累積発症率は0.5％、6.0～6.9mg/dLで0.6％、7.0～7.9mg/dLで2.0％、8.0～8.9mg/dLで4.1％、9.0～9.9mg/dLで19.8％、10.0mg/dL以上では30.5％と報告されている（O）[3]。
結論：これらのことより、高尿酸血症は痛風の最大の危険因子であり、痛風発作の危険が高まる。
尿路結石のリスク：高尿酸血症は尿路結石のリスクであり、高尿酸血症患者においては尿路結石の既往歴を聞くことや、尿路結石の患者では尿酸をチェックすることが推奨される（推奨度2）。
研究事例の説明：高尿酸血症は尿路結石のリスクであることを示した観察研究が複数存在する。その1つであるHall らの研究では、尿酸排泄が1,100㎎以上の人で尿路結石の罹患が50％近いと報告している（O）[4]。また2008年のYasuiらの研究では、2004年から2008年にかけて日本の1,214の病院にて、尿路結石の原因を確認したところ、その4～5％にて尿酸結石を認めている（O）[5]。
結論：これらのことより、高尿酸血症は尿路結石のリスクであり、高尿酸血症患者においては尿路結石の既往歴を聞くことや、尿路結石の患者では尿酸をチェックすることが推奨される。
腎障害のリスク：高尿酸血症は腎障害のリスクであり、腎機能のフォローが推奨される（推奨度1）。
研究事例の説明：高尿酸血症が末期腎不全や血液人工透析のリスクであるかどうかを検討した沖縄の観察研究がある。この研究では、男性では高尿酸血症の腎不全に対する相対危険は、男性で2.004 (0.904-4.444)、女性で 5.770 (2.309-14.421)と、女性ではっきりした危険因子であることを報告している（O）[6]。海外の研究を含む総説論文でも同様の結果である（O）[7]。
結論：したがって、高尿酸血症は腎障害のリスクであり、腎機能のフォローが推奨される。
診断方針
想起
以下のような症状を訴えた患者では、痛風を疑う必要がある。
無症候性高尿酸血症：健診、「血液検査で異常がありました」「尿酸値が高いといわれました」
痛風発作：関節が痛い、腫れた、歩けない、靴が履けない、痛風だと思う
尿路結石：おなかが痛い、赤い尿が出る
診断
男女とも血清尿酸値が7mg/dLを高尿酸血症と定義する。
診断には2次性の高尿酸血症の除外を行う。
初診時には二次性高尿酸血症の除外が推奨される（推奨度1）。
日本のガイドラインの記載によると、5％は二次性の尿酸上昇で、基礎疾患の検索が重要である（J）[8]。
治療方針
二次性の疾患の評価
ポイント：
下記のような疾患が、二次性の高尿酸血症の原因と考えられている。
初診時には、以下の評価を行い、二次性高尿酸血症を除外することが推奨される。
体重減少の有無
システムレビューの実施
バイタルサイン、脱水の評価
内服薬、健康食品のチェック
便秘、皮膚の乾燥、声がれ、むくみ、寒がりなどのチェック
赤色尿のチェック
皮疹、リンパ節腫大のチェック
血算、腎機能の検査
頻度の高い疾患：
薬剤性：頻度が高いため常に原因として考慮する。診断のためには、服薬歴を詳細に聴取する。お薬手帳をチェックする。
ワーファリン
サイアザイド、ループ系利尿薬
シクロスポリン、タクロリムス
低用量サリチル酸
エタンブトール
ピラジナミド
レボドーパ
脱水：頻度が高いため常に原因と評価し、過去の検査時の状況、バイタルサインを評価する。
腎不全：頻度が高いため常に原因として考慮する。診断のためには、尿検査、血液検査（尿酸、BUN/Cre、電解質）をする。
悪性腫瘍：体重減少を認める症例、異常高値を認める場合には想起する。診断のためには、システムレビューを行い、必要ならばがんに特異的な検査を行う。
甲状腺機能低下症：頻度が高いため常に原因として考慮する。診断のためには病歴、診察、TSHの測定を行う。
重篤な疾患：
腫瘍融解症候群：腫瘍融解症候群では高尿酸血症と同時に急性腎不全を来すことがあるため重篤化することがある。悪性腫瘍で治療中でないかどうかを確認する。
横紋筋融解症：四肢や筋肉の痛みがないかどうか、赤色尿がないかどうか、疑わしい薬物（スタチンなど）の投与を受けていないかどうかを確認する。
まれな治療可能疾患：
溶血性貧血・二次性多血症：血算にて評価を行う。
尋常性乾癬：皮疹の有無を確認し、乾癬の有無を評価する。
治療
ポイント：
高尿酸血症は、痛風や尿路結石を合併しない限り無症状で、治療がただちに必要になることはない。
痛風発作の反復、痛風結節、クレアチニンの上昇があれば治療を開始する。
コルヒチンを、アロプリノールの開始時に投与をすると、治療開始時の痛風発作が予防できるとのエビデンスがある。
高尿酸血症の診断治療の流れ
画像
出典
著者提供
治療適応：
日本のガイドラインでは、「無症状でも血清尿酸値が9mg/dLを超えれば治療を開始する」とあるが、高尿酸血症は、痛風や尿路結石を合併しない限り無症状で、治療がただちに必要になることはない。まれだが高尿酸血症治療薬に副作用があることより、無症状では薬物治療を始めないという対応も選択肢の1つである。
痛風発作の反復、痛風結節があれば治療を開始する。痛風発作を繰り返すとき、痛風結節を認めるとき尿酸の目標値は、6.0mg/dL以下の維持を目指す。
悪性腫瘍の化学療法中の高尿酸血症の際には、腫瘍の崩壊により急激な尿酸の増加が尿細管、集合管の閉塞を来し、急性腎不全を引き起こすことがあり注意が必要である。この場合、急性腎性腎不全の治療が必要となる。尿量の確保、尿のアルカリ化、場合によっては血液透析や尿酸分解酵素薬の投与が必要である。
病型の評価：
高尿酸血症は、尿酸排泄低下型、腎負荷型（尿酸産生過剰型、腎外排泄低下型）、混合型に大別される。
尿酸排泄量が0.51mg/kg/時以上である場合には、尿酸産生過剰型と判断する。
尿酸クリアランスが7.3mL/分未満である場合には、尿酸排泄低下型と判断する。
ただし、病型分類を行うための試験は煩雑であり、実臨床では実施は難しい。
薬剤選択：
確実に薬物治療の適応となるのは、痛風発作を繰り返すとき、痛風結節を認めたとき、クレアチニンが上昇したときに限るというのが、日本のガイドラインとは異なる考え方としてある。
尿酸排泄低下型の高尿酸血症では尿酸排泄剤を、尿酸生成過剰型では産生抑制薬を第1選択とする考え方もあるが、排泄薬を使用する際には尿のアルカリ化が必要で痛風結節、尿路結石、腎障害がある場合には禁忌である。それに対し産生抑制薬は適応が広く、排泄低下型にも使用できるため、産生抑制薬を第1選択にするとよいと考えている。
また、高血圧を合併しているときは、ニューロタンも尿酸を低下する効果を認めているため、選択肢の1つである。
なお、急性の痛風発作が落ち着くまで、予防治療は開始すべきでなく、落ち着き次第治療を開始する。ただし、発作時から予防治療を開始しても発作の遅延はないとする小規模のRCTが1つある[9]。痛風発作を繰り返すとき、クレアチニンが上昇したときの尿酸の目標値は、6.8mg/dL未満、痛風結節がある場合には5mg/dL未満を目指す。
初期治療として、1）を第1選択とする。腎機能低下時、効果が十分でないときに、2）3）を考慮する。それでも効果不十分のときは4）～6）の追加を考慮するが、その際、7）または8）を投与する。治療開始時に9）を併用してもよい。少量投与から始め、尿酸値6.0mg/dL以下の維持を目指す。高血圧を合併していれば、10）は選択肢の1つである。
処方例：高尿酸血症の初期治療例
1) ザイロリック錠100 1～3錠 分1～3 [㊜高尿酸血症]
2) フェブリク錠10mg 10～40mg 分1 [㊜高尿酸血症、がん化学療法に伴う高尿酸血症]
3) トピロリック錠20mg/ウリアデック錠20mg 40mg～120mg 分2 [㊜痛風、高尿酸血症]
4) ユリノーム錠25mg 25～100mg 分1～2 [㊜高尿酸血症（厳密には「高尿酸血症を伴う高血圧症」）]
5) ベネシッド錠250mg 2～8錠 分2～4 [㊜痛風]
6) ユリス錠0.5mg 0.5mg-4mg 分1[㊜痛風、高尿酸血症]
7) ウラリット－U配合散 3g 分3を目安に尿pH6-7を目標 [㊜高尿酸血症]
8) ウラリット配合錠 6錠 分3を目安に尿pH6-7を目標 [㊜高尿酸血症]
9) コルヒチン錠0.5mg 2～3錠 分2～3 [㊜痛風]
10) ニューロタン錠100mg 25～50mg 分1 最大100mg [㊜高血圧症]
急性尿酸性腎症：
悪性腫瘍の化学療法中の高尿酸血症の際には、腫瘍の崩壊により急激な尿酸の増加が尿細管、集合管の閉塞を来し、急性腎不全を引き起こすことがあり注意が必要である。この場合、急性腎性腎不全の治療が必要となる。尿量の確保、尿のアルカリ化をおこなう。また、場合によっては血液透析やラスブリカーゼ（ラスリテック）などの尿酸分解酵素薬の投与が必要である。
他の心血管疾患の危険因子の評価・治療：
高尿酸血症では、他の心血管疾患の危険因子のサーベイを行い、必要に応じて、食事指導、禁煙指導、脂質異常症や糖尿病の治療を行うことを考慮する。
心血管疾患の家族歴を聴取する。
喫煙歴、飲酒歴を聴取する。
BMI、血圧測定を行う。
血清脂質、血糖測定を行う。
高尿酸血症の患者には、食事療法が奨められる（推奨度2）。
研究事例の説明：食事と痛風の関連を検討した53の観察研究をまとめたメタ分析が1件検索された。これによると、アルコール摂取は痛風発作の危険因子で、種別ではビール、ウィスキーが危険因子であったが、ワインは危険因子ではなかった。また、肉の摂取、シーフード摂取、糖分の入った飲み物も痛風発作の危険因子であった。乳製品、コーヒー、葉酸の摂取が多いと、痛風発作が少ないことを報告していた（O）[10]。なお、食事療法に関して痛風発作をアウトカムにした介入研究は検索されなかった。
無症候性高尿酸血症に薬物治療を行うかどうかは議論が分かれるところである。痛風や腎障害、心血管疾患をアウトカムとしたランダム化比較試験は検索されなかった。日本のガイドラインでは、合併症のない場合でも9mg/dL以上で薬物治療を考慮するとなっている。
無症候性高尿酸血症の薬物治療を検討した痛風発作、腎障害などの真のアウトカムを評価した介入研究は検索されなかった。
腎機能をアウトカムした1つのRCTが存在し、アロプリノールの投与で腎機能が改善した、もしくは腎機能悪化の速度が緩徐になったと報告している（R）[11]。
また、日本のガイドラインでは、痛風発作があれば薬物治療の適用、痛風発作がなくても、腎障害、尿路結石、高血圧、糖尿病、虚血性心疾患、メタボリックシンドロームなどの合併症があれば、8mg/dL以上で、ない場合でも9mg/dL以上で薬物治療を考慮するとなっている（J）[8]。
初発の痛風発作の患者に対して、再発予防のために尿酸値を下げることは推奨される。そのために、高尿酸血症治療薬の使用は、患者が希望すれば行ってもよい。
研究事例の説明：痛風の再発と、尿酸値との関係をみた観察研究が1つ存在する。Shojiらの研究では、267人の初発痛風患者をフォローした結果、尿酸値が高いほど再発のリスクが高かった。また、高尿酸血症治療薬にて治療をされた232人中の69人（29.7％）、治療をされなかった 35人中22人(62.9％)に再発が認められた。このことより、初発の痛風発作に対して、再発予防のために尿酸値を下げることは推奨される[12]。なお、yamanakaらの研究によると、望ましいレンジは4.6～6.6 mg/dLであるとされ、その値に間にあるときは、再発のリスクが0.705 (95％ confidence interval, 0.629-0.791)になるとされている[13]。
高尿酸血症治療薬を開始するときに、コルヒチンを投与して痛風の発作を予防することは推奨される。
研究事例の説明：コルヒチンにより、高尿酸血症治療薬の開始時の痛風発作を防ぐことができることを示したRCTが存在する。Borstadらの2004年の研究では、43人を無作為に治療群、未治療群に割り振った結果、治療群では、6カ月にわたり痛風発作が少なかった(0～3カ月 0.57 vs 1.91発作、3～6カ月 0 vs 1.05発作)[14]。これらのことより、高尿酸血症治療薬を開始するときに、コルヒチンを投与して痛風の発作を予防することは推奨される。
なお、NSAIDにも同様の予防効果が認められることが知られており[15]、コルヒチンが使いにくい患者では使用することが奨められる。
尿酸生成抑制薬
ポイント（薬理・病態）:
尿酸生成抑制薬は、尿酸を作り出すことに関わっているキサンチンオキシダーゼの活性を抑制させ尿酸の産生は低下する。
尿酸生成抑制薬に属する薬剤として、アロプリノール（ザイロリック）、フェブキソスタット（フェブリク）、トピロキソスタット（ウリアデック・トピロリック）などが知られている。
同種・同効薬の特徴：
尿路結石を生じやすい人に向いている。
使用上の注意：
服用をはじめて6カ月間は定期的に血算、肝機能検査を行う。
服用中は水分を多く摂取する。
飲みはじめに痛風発作が生じやすくなることがある。急性期は内服を開始しない。
主要な同種同効薬内での薬剤選択のポイント：
アロプリノール（ザイロリック）は、腎機能によって投与量を調節する必要がある。フェブキソスタット（フェブリク）、トピロキソスタット（ウリアデック・トピロリック）は投与量を調節する必要はなく、腎機能障害がある場合にはこちらを優先する。
キサンチンオキシダーゼとの結合方法はアロプリノールが最も強いが、フェブキソスタットは、結合の仕方が多岐にわたっているためアロプリノールで効果不十分のケースで使用が勧められる。
トピロキソスタットに、慢性腎臓病や心血管疾患の発症予測因子である尿中アルブミンを低下させる作用が示されている。
投与方法：
1日1回：フェブキソスタット（フェブリク）
1日2回：トピロキソスタット（ウリアデック・トピロリック）
1日2-3回：アロプリノール（ザイロリック）
主な保険適用：
尿酸排泄促進薬
ポイント（薬理・病態）:
尿酸排泄促進薬は、腎の尿細管での尿酸の再吸収を抑えて尿からの尿酸排泄を促進する作用を持つ。
尿酸排泄促進薬に属する薬剤として、非選択的尿酸再吸収阻害薬であるプロベネシド（ベネシッド）、ベンズブロマロン（ユリノーム）、選択的尿酸再吸収阻害薬であるドチヌラド（ユリス）などが知られている。
同種・同効薬の特徴：
本薬剤は、尿酸排泄低下型の患者に用いる。
腎機能障害時には、尿酸排泄促進薬のプロベネシド（ベネシッド）とベンズブロマロン（ユリノーム）は、尿中への尿酸排泄促進剤のため尿量が減少した症例では原則禁忌である。
使用上の注意：
服用をはじめて6カ月間は定期的に血算、肝機能検査を行う。
尿が酸性になると結石ができやすくなるので尿アルカリ化薬を併用することもある。
服用中は水分を多く摂取する（2L/日）。
服用中に発作が生じても服用を続けないと発作症状は重症化することがある。
飲みはじめに痛風発作が生じやすくなることがある。急性期は内服を開始しない。
主要な同種同効薬内での薬剤選択のポイント：
尿酸排泄促進薬としては一般的には、ベンズブロマロンが頻用されている。ベンズブロマロンのほうが、プロベネシドよりも、尿酸低下作用が強く、作用時間も長い。
ベンズブロマロンは、CYP2D9で代謝される薬剤である。したがって、CYP2D9で代謝される、抗うつ薬であるパロキセチン（パキシル）、フルボキサミン（デプロメール・ルボックス）、エスシタロプラム（レクサプロ）、抗精神病薬であるクロルプロマジン（ウインタミン）、ペルフェナジン（ピーゼットシー）、レボメプロマジン（レボトミン、ヒルナミン）、リスペリドン（リスパダール）、アリピプラゾール（エビリファイ）、ハロペリドール（セレネース）などとの相互作用に注意が必要である。
一方、ベンズブロマロンはペニシリン、サリチル酸系などの薬剤との併用に注意をする必要がある。
ドチヌラドもサリチル酸系薬剤との併用は注意する必要がある。
投与方法：
1日1～3回: ベンズブロマロン（ユリノーム）
1日2～4回: プロベネシド（ベネシッド）
1日1回：ドチヌラド（ユリス）
主な保険適用：
痛風：ベネシッド
尿酸分解酵素薬
ポイント（薬理・病態）:
尿酸分解酵素薬は、尿酸を分解してアラントインに変換して尿中から排泄させる薬剤である。尿酸分解酵素薬に属する薬剤として、ラスブリカーゼ（ラスリテック）がある。癌の化学療法により癌細胞が破壊されたことにより生じた高尿酸血症に用いられる。
同種・同効薬の特徴：
化学療法開始4～24時間前から投与する。
効果発現は投与4時間後に現れる。
使用上の注意：
蛋白質の一種なので1度目の使用で抗体が生じる可能性があり、その場合は再投与するとアナフィラキシーショックが生じる。投与期間は最大7日間とする。
主な保険適用：
がん化学療法に伴う高尿酸血症：ラスリテック
アシドーシス治療薬
ポイント（薬理・病態）:
アシドーシス治療薬は、代謝産物の重炭酸塩が体の中で塩基として作用して尿のpHを上昇させ、尿路結石の形成を防ぐ。
アシドーシス治療薬に属する薬剤として、クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合薬（ウラリット）がある。
同種・同効薬の特徴：
錠剤が服用しにくい場合には、水に溶かして服用できる粉薬（ウラリットU）がある。
使用上の注意：
尿路結石を防ぐためには基本的には1日2L 以上の尿量が必要となる。尿検査でpH 6.2-6.8 となるように投与量を調整する。
副作用：
下痢・胃部不快感、吐き気、高K血症
主な保険適用：
痛風発作治療薬
ポイント（薬理・病態）:
コルヒチン(コルヒチン)は、炎症の起きている場所に白血球が遊走するのを阻止すると同時に、白血球による貧食作用を阻止して起炎物質の放出を防ぐため、痛風発作の初期または予防に用いることができる薬剤である。
同種・同効薬の特徴:
軽い発作か、発作の予感がするときに用いる薬剤であるが、使用されるケースは少なくなってきている。
使用上の注意:
大量に使うと消化器症状の副作用が出ることがある。
初期1～2錠用いることが多い。また、腎障害がある患者では慎重投与が必要である。
コルヒチン（コルヒチン）は、CYP3A4で代謝される薬剤であるため、CYP3A4の活性を阻害する作用を持つ、グレープフルーツジュース、カルシウム拮抗薬であるベラパミル（ワソラン）、ジルチアゼム（ヘルベッサー）、アゾール系抗菌薬であるミコナゾール（フロリード）、イトラコナゾール（イトリゾール）、フルコナゾール（ジフルカン）や、マクロライド系抗生物質であるエリスロマイシン（エリスロシン）、クラリスロマイシン（クラリス）、H2レセプター拮抗薬であるシメチジン（タガメット）、制吐薬であるアプレピタント（イメンド）との併用時は本薬剤の血中濃度の上昇による副作用発現に注意を要する。
主な保険適応：
痛風発作： コルヒチン
専門医紹介のタイミング
治療抵抗性の高尿酸血症は専門医に紹介する。
また、腎不全、悪性腫瘍の化学療法中の二次性の高尿酸血症も専門による治療が望ましい。
入院適応
腎不全、悪性腫瘍の化学療法中の二次性の高尿酸血症に関しては、入院の適応となる場合がある。
手根管症候群に対するステロイド注射の効果
手根管症候群に対する副腎皮質ステロイド局所注入療法とプラセボ療法の比較
Ashworth NL, Bland JDP, Chapman KM, Tardif G, Albarqouni L, Nagendran A. Local corticosteroid injection versus placebo for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Feb 1;2(2):CD015148. doi: 10.1002/14651858.CD015148. PMID: 36722795; PMCID: PMC9891198.
背景
手根管症候群（CTS）は、手首の手根管にある正中神経の刺激による徴候や症状で現れる、非常に一般的な臨床症候群である。
CTSの直接的、間接的コストは相当なものであり、米国では1995年だけでもCTS手術に20億米ドルのコストがかかっていると推定されている。
CTSの非外科的治療法として副腎皮質ホルモンの局所注射が長年使用されてきましたが、その効果についてはまだ議論が続いています。
目的
手根管症候群の治療において、手根管内またはその周辺に副腎皮質ステロイドを注射することの有益性と有害性を、無治療またはプラセボ注射と比較して評価する。
検索方法
標準的で広範囲なCochrane検索方法を用いた。検索は2020年6月7日、2022年5月26日である。
選択基準
成人の CTS 患者を対象とした無作為化対照試験（RCT）または準無作為化試験で、手首へのコルチコステロイド局所 注射（LCI）の比較群およびプラセボ投与群または無治療群を少なくとも 1 つ含むものを対象とした。
データ収集と解析
標準的なコクラン方式を用いた。主要アウトカムは、1.3ヶ月までのフォローアップにおける症状の改善とした。副次的アウトカムは、2.機能的改善、3.フォローアップ3ヶ月以上での症状の改善、4.神経生理学的パラメータの改善、5.画像パラメータの改善、6.手根管手術の必要性、7.QOLの改善、8.手根管手術の必要性とした。
有害事象
GRADEを用いて、各アウトカムに対するエビデンスの確実性を評価した。
主な結果
CTSを有する994人/手を対象とした14件の試験が含まれる。
9つの試験（639人/手）のみが定量的に使用可能なデータを有しており、一般的に、これらの試験はかなりリスクの高い1つの試験を除いて、バイアスリスクが低いものであった。
試験は、北米、ヨーロッパ、アジア、中東の病院ベースのクリニッ クで実施された。
すべての試験で、症状、機能、QOLに関する参加者報告式の結果指標が用いられている。
最大3ヵ月のフォローアップで測定された症状には、おそらくLCIに有利な改善が見られた（標準化平均差（SMD）-0.77、95％信頼区間（CI）-0.94～-0.59；8件のRCT、579人の参加；中確実性の証拠あり）。
6ヵ月後まで、これは依然としてLCIに有利であることが明らかになった（SMD -0.58、95％CI -0.89～-0.28；4 RCTs、234人/手；中程度の確実性のエビデンス）。
最大3ヵ月で測定した機能では、おそらくLCIに有利な改善がみられる（SMD -0.62, 95% CI -0.87～-0.38; 7 RCTs, 499 participants; moderate-certainty evidence）。
最大3ヵ月間のフォローアップにおける正中神経DMLに差があるかどうかは不明である（平均差（MD）-0.37 ms、95% CI -0.75～0.02；6 RCT、359人/手；非常に低い確実性のエビデンス）。
手術の必要性は、おそらく1年後にLCI群でわずかに減少する（リスク比0.84、95％CI 0.72～0.98；1RCT、111人、中確実性エビデンス）。
生活の質は、Short-Form 6 Dimensions質問票（尺度0.29～1.0；高いほど良い）を使用して最大3ヵ月の追跡時に測定され、おそらくLCI群でわずかに改善した（MD 0.07、95％CI 0.02～0.12；RCT1、111人；中程度の確実性のエビデンス）。
有害事象はまれであった（低確実性の証拠）。
1件の研究では、2/364回の注射で激しい痛みが生じ、「数週間」で消失し、1/364回の注射で手の冷感、青白さを伴う「交感神経反応」が生じ、20分で完全に消失したと報告されている。
1つの研究（111名）では、重篤な有害事象は報告されていませんが、LCIを注射した被験者の65％、プラセボを注射した被験者の16％が2週間以内に軽度から中程度の痛みを経験しています。
また、約9％の参加者が2週間以内の局所的な腫脹を経験しました。
4つの研究（229人の参加者）は、研究において有害事象を経験しなかったと報告しました。
3つの研究（220名）では、特に有害事象の報告はありませんでした。
著者結論
局所コルチコステロイド注射は、軽度および中等度のCTSの治療に有効であり、効果は最長6ヶ月間持続し、最長12ヶ月間手術の必要性が減少する。重篤な有害事象が報告されたが、それはまれであった。
所感
骨盤底筋運動と経皮的脛骨神経刺激による小児便秘の治療
小児便秘の治療における経皮的脛骨神経刺激と骨盤底筋運動の無作為化二重盲検比較試験
Yu ZT, Song JM, Qiao L, Wang Y, Chen Y, Wang EH, Zhang SC. A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation With Pelvic Floor Exercises in the Treatment of Childhood Constipation. Am J Gastroenterol. 2023 Feb 3. doi: 10.14309/ajg.0000000000002188. Epub ahead of print. PMID: 36734654.
はじめに
小児便秘の管理は困難である。
骨盤底機能障害（PFD）は小児便秘の最も一般的な原因の1つである。
経皮的脛骨神経刺激（PTNS）と骨盤底筋運動（PFE）は、高齢者やPFDを有する女性において満足のいく結果を得ている。
しかし，小児便秘に対するPTNSとPFE併用療法の有効性は確立されていない．
方法
対象基準を満たした84名の小児を対象とした無作為化二重盲検比較試験を実施した。
参加者全員をPTNS with PFE群と偽PTNS with PFE群に無作為に割り付け、それぞれの介入を4週間行い、12週間のフォローアップ評価を行った。
自然排便（SBM）≧3/週を主要アウトカムとし、リスク比（RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。
骨盤底機能の評価には高解像度直腸指診と表面筋電図を用い、副作用は症状に基づいて評価した。
結果
追跡期間終了時、ベースラインと比較して、PTNS with PFE群26人（61.9％）、偽薬群15人（35.7％）が週3回以上のSBMを行った（純差26.2％、95％CI 5.6%-46.8%；RR 2.750, 95% CI 1.384-5.466；P < 0.05 ）。
PFDの寛解は49人の小児に生じ、PTNS with PFE群では33人（78.6%）、偽薬群では16人（38.1%）だった（RR 2.063, 95% CI 1.360-3.128, P < 0.05）．有害事象は発生しなかった。
考察
PFEを用いたPTNSは小児便秘の治療において，特にPFDや排便困難のある小児に対して安全かつ有効な方法である．
所感
骨盤底筋運動と経皮的脛骨神経刺激の組み合わせは、小児の慢性便秘に有効なようです。
参考
月経困難症に対して耳介指圧が効果的
月経困難症に対する耳介指圧の効果。無作為化比較試験のシステマティックレビューとメタアナリシス
Kong X, Fang H, Li X, Zhang Y, Guo Y. Effects of auricular acupressure on dysmenorrhea: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Jan 5;13:1016222. doi: 10.3389/fendo.2022.1016222. PMID: 36686444; PMCID: PMC9851274.
背景
耳介指圧（AA）は月経困難症の治療に広く用いられているが、月経困難症に対する耳介指圧の安全性と有効性はまだエビデンスに基づく根拠が乏しい。
目的月経困難症に対する耳介指圧の効果をメタアナリシスで評価することを目的とした。
データソース
PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CINAHL), Weipu (CQVIP), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfangデータベースの6つの電子データベースで、開始日から2022年6月10日までに発表された研究を検索し、系統的な検索を実施した。
研究の選択
月経困難症に対するAAの有効性を検討した無作為化対照試験（RCT）を特定した。
データ抽出と統合
対象研究のデータ抽出と質的評価は、2名の査読者が独立して行った。結果は、平均差（MD）、標準化平均差（SMD）、またはランダム効果モデルによるオッズ比（OR）を用いて効果指標を決定するために抽出された。
主なアウトカムと測定法
治癒率，全有効率，visual analogue scale（VAS）を主要アウトカムとして記載し，Short-form Menstrual Distress Questionnaire（MDQs），症状スコア，血清一酸化窒素（NO）値，有害事象を副次アウトカムとして記録した。
結果
3960人の参加者を含む35のRCTが本研究に含まれた。
その結果，全体として，AAは治癒率（OR = 1.95, 95%CI: [1.34, 2.83], P=0.0004, I2 = 75%），総有効率（OR = 3.58, 95%CI: [2.92, 4.39], P<0.009, I2 = 75%）において有意に有益とされた。39], P<0.00001, I2 = 67%), VASスコア（MD = -1.45, 95%CI: [-1.73, -1.17], P<0.00001, I2 = 67%), 症状スコアを対照群に比べ（ SMD = -0.85, 95%CI: [-1.28, -0.43], P<0.0001, I2 = 91%) と比較した．
しかし、血清NO（SMD = 0.77, 95%CI: [-0.39, 1.92], P = 0.19, I2 = 89%）とMDQs（SMD = -0.58, 95%CI: [-1.26, 0.10], P = 0.10, I2 = 79%）については両群間に差は認められなかった。
さらに，サブグループ解析の結果，AAは鎮痛剤投与群および非投与群と比較して，治癒率および全有効率の増加，VASスコアおよび症状スコアの減少に有意な優越性を示した．
また、他の治療法との併用療法においても、同様の優位性を示した。
しかし、漢方薬、鍼灸、漢方外用薬、灸、耳介針、健康教育などの治療法と比較すると、AA単独ではこれらの効果は検出されなかった。
結論
安全性の高い治療法として，AAは月経困難症の管理に有効であり，治癒率，総合有効率，VAS，症状スコアの向上が認められた。
しかし、血清NOおよびMDQsは有意な改善を示さなかった。
さらに、AA単独使用は、鎮痛剤および無介入に比べ、治癒率、総合有効率、VAS、症状スコアにおいて優れることがわかった。
さらに、AAが他の治療法の補助的な戦略として機能する場合にも、同様の優越性が観察される。
しかし、AA単独では他の療法と比較して効果が少なく、月経困難症患者に対するAAのプラセボとの比較では、明確な結論は出ていない。
これらの知見を確認するために、盲検法とプラセボ対照の厳密なRCTが必要である。
系統的レビュー登録： https://www.crd.york.ac.uk/prospero/, 識別子 CRD42022338524.
キーワード：耳介指圧、月経困難症、月経痛、メタアナリシス、レビュー。
所感
月経困難症に対して耳介指圧が効果的なようです。
