肩の注射に対する超音波は有用性が少ない

肩の痛みに対する画像誘導グルココルチコイド注射と画像誘導なしの注射の比較

Zadro J, Rischin A, Johnston RV, Buchbinder R. Image-guided glucocorticoid injection versus injection without image guidance for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 26;8(8):CD009147. doi: 10.1002/14651858.CD009147.pub3. PMID: 34435661; PMCID: PMC8407470.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

背景

　2012年のコクラン・レビューでは、肩の痛みを持つ人へのグルココルチコイド注射のガイドに画像を使用することで、その効果が向上することは確認されなかったが、広く使用されている。

目的

　我々のレビューを更新し、肩の痛みを持つ患者への画像ガイド付きグルココルチコイド注射を非画像ガイド付き注射と比較して、その利点と害を評価すること。

検索方法

　Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL, via Ovid）、MEDLINE（Ovid）、Embase（Ovid）、clinicaltrials.govの検索を2021年02月15日まで、World Health Organisation International Clinical Trials Registry Platform（http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx）の検索を2020年07月06日まで更新した。

　また、検索されたレビュー記事および試験の参考文献リストをスクリーニングし、関連する可能性のある研究を特定した。

選定基準

　肩の痛み（腱板炎、癒着性莢膜炎、混合性または定義されていない肩の痛み）を有する患者において、画像誘導によるグルココルチコイド注射と画像誘導を行わない注射（ランドマーク誘導または筋肉内注射）を比較した無作為化または準無作為化対照試験を対象とした。

　主要なアウトカムは、疼痛、機能、治療が成功した被験者の割合、QOL、有害事象、重篤な有害事象、有害事象による離脱とした。マイナーアウトカムは、肩の可動域、手術や追加の注射を必要とする参加者の割合とした。言語や発表日に制限はなかった。

データの収集と分析

　Cochraneが期待する標準的な方法論的手順を用いた。

主な結果

　19件の試験を対象とした（1035名）。14件の試験では腱板炎、4件の試験では癒着性被膜炎、1件の試験では混合性または定義されていない肩の痛みが対象となっていた。

　試験の規模は28人から256人で、ほとんどの参加者は女性で、平均年齢は31歳から60歳、平均症状期間は2ヶ月から23ヶ月であった。

　2つの試験は、すべての基準においてバイアスのリスクが低かった。残りの試験で最も注目すべきバイアスの原因は、パフォーマンスバイアスと検出バイアスであった。

　中程度の確実性のエビデンス（バイアスのためにダウングレードされた）によると、超音波ガイド下注射は、3～6週間のフォローアップ時の痛み（15試験）または機能（14試験）に関して、ガイドなしの注射と比較して、おそらく臨床的に重要な利益をほとんどまたはまったくもたらさない。

　また、超音波ガイド下注射が参加者が評価した治療成功率に及ぼす影響については、確実性が非常に低いエビデンス（偏り、矛盾、不正確さのために評価を下げた）のため、不明である。

　痛みの平均値（0～10点、点数が高いほど痛みが強い）は、画像ガイドなしの注射で3.1点、超音波ガイド付き注射で0.5点改善（0.2点改善～0.8点改善、1003人、15試験）しました。これは、痛み（0～10点満点で0.5～1.0点）についてはわずかな差である。

　機能（0～100点、高いほど機能が良好）の平均値は、画像ガイドなしの注射で68点、超音波ガイド付きの注射で2.4点（0.2点悪化～5.1点改善、895人、14試験）改善した。

　QOL（0～100点、高いほどQOLが高い）の平均値は、画像誘導なしの注射で65点、超音波ガイド下の注射で2.8点（0.7点の悪化～6.4点の改善、220人、2試験）だった。

　5つの試験（350人）では、超音波ガイド下注射群の101/175人（1,000人当たり606人）が治療成功を報告したのに対し、画像ガイドなしの注射群の68/175人（1,000人当たり389人）が治療成功を報告した（RR 1.56（95％CI 0.89～2.75））、絶対的な差は、成功を報告した人が22％多かった（4％少ない～62％多い）。

　確実性の低いエビデンス（偏りと不正確さのために格下げ）では，超音波ガイド下注射は，画像ガイドなしの注射と比較して有害事象のリスクを低減しない可能性が示された．5つの試験（402人）では、超音波ガイド下注射群の38/200人（または1,000人当たり181人）が有害事象を報告したのに対し、画像ガイドなし注射群の51/202人（または1,000人当たり252人）が有害事象を報告した（RR 0.72（95％CI 0.4～1.28））、有害事象が7％少ない（15％少ない～7％多い）という絶対的な差があった。

　5つの試験で、重篤な有害事象はなかったと報告された。残りの試験では重篤な有害事象の報告はなかった。1つの試験では、有害事象により、画像誘導なしの注射群では1/53（または1,000人あたり19人）、超音波誘導群では0/53が辞退したと報告した。感度解析によると、痛みと機能に関する効果は選択バイアスの影響を受けている可能性があり、機能に関する効果は検出バイアスの影響を受けている可能性がある。サブグループ差の検定では、肩の状態の違いによる痛みと機能の違いはないと考えられた。

著者の結論

　今回の最新レビューでは、肩の注射に画像誘導を使用することは支持されない。中程度の確実性のあるエビデンスによると、肩の痛みの治療における超音波ガイド下注射は、画像を使用しない注射と比較して、痛みや機能の点でほとんど、あるいは全く利点がないと考えられ、低い確実性のあるエビデンスによると、QOLの点では差がないかもしれない。

　超音波ガイド下注射が、参加者が評価した治療成功率を向上させるかどうかは、確実性が非常に低いエビデンスのため、不明である。また、確実性の低いエビデンスによると、超音波ガイド下注射は非画像ガイド下注射と比較して有害事象のリスクを低減しない可能性が示唆されている。

　どの試験でも重篤な有害事象は報告されなかった。患者に関連したアウトカムの改善や有害事象の減少に関して、画像ガイドなしの注射と比較して画像ガイドの有意なベネフィットがないことから、画像ガイドの追加コストは正当化されないと考えられる。